第2回インドアローイング大会　大会前健康調査質問票
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団体名 *
氏名 *
居住地 *
大会中滞在先名称 *
電話番号 *
メールアドレス *
過去5日間に訪問した国(ある場合はその他にご記入ください) *
過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19感染者と濃厚接触がありましたか?
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過去5日以内にあなたは・・・
接触確認アプリで「COVID-19にさらされた可能性があります」か?
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過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19感染者がいる閉鎖した環境に訪問または滞在しましたか? (感染防護服無し、病室・隔離先など)
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過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19感染者と同じ教室やオフィスで、授業を受けたり仕事をしたりしましたか? (概ね2m以内、15分以上)
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過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19感染者となんらかの移動手段で一緒に旅行しましたか？
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過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19感染者と同じ世帯に住んでいますか?
 *
過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19感染者と同じ世帯に住んでいますか?
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過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19感染の疑いで隔離されたことがありますか?
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過去5日以内にあなたは・・・
COVID-19のPCR検査・抗原検査等で陽性とされたことがありますか?
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過去5日以内にあなたは・・・
50名以上が集まる屋内のイベント等に参加しましたか?
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過去5日以内にあなたは・・・
いわゆる3密の機会はありましたか? (宴会、カラオケ、ライブ、パチンコ、満員電車/バス、合宿所、その他)
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過去5日以内にあなたは・・・
いわゆる3密の機会はありましたか? (宴会、カラオケ、ライブ、パチンコ、満員電車/バス、合宿所、その他)
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過去5日以内にあなたは・・・
以下の症状はありましたか？
●発熱(>37.5°C) ●咳 ●味覚障害 ●嗅覚異常 ●息苦しさ
〇のどの痛み 〇鼻水/鼻づまり 〇吐き気/嘔吐 〇強いだるさ 〇頭痛 〇悪寒 〇下痢 〇筋肉痛 〇胸の痛み 〇しもやけ様症状

※「はい」の場合、その他に症状をご記入ください。
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