Контактні дані осіб, які бажають провакцинуватись від СOVID-19
ЗВЕРНІТЬ УВАГУ, ЩО ЦЯ ФОРМА РЕЄСТРАЦІЇ СТОСУЄТЬСЯ ЛИШЕ РІВНЕНСЬКОЇ ОБЛАСТІ!
Про можливість запису на залишкові дози вакцини в інших регіонах ви можете дізнатися на ресурсах місцевих органів влади в галузі охорони здоров'я (на сайтах департаментів охорони здоров'я, обласних та міських Центрів громадського здоров'я тощо).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ
Дата народження
MM
/
DD
/
YYYY
Адреса проживання
Номер телефону
Професійна діяльність / посада
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy