【明石仁十病院】オンライン面会申し込みフォーム
1週間以上先の日程でお申込をお願い致します。
出来る限り複数候補日時を入力してください。
1回の面会時間は 15分 程度とさせていただきます。

各病棟のオンライン面会の実施日は下記の通りです。
　一般病棟（9:30）　・・・　火曜日 または 木曜日
　回リハ　（15:00）  ・・・　月曜日 または 木曜日
　療養２階（15:30）  ・・・　月曜日 または 水曜日
　療養３階（15:30）  ・・・　火曜日 または 金曜日
　※祝日等を除く、入院患者様の入院病棟の実施日にてお申込をお願い致します。
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【注意点】
お申込完了後、入力いただいたメールアドレスへ自動返信メールが届きます。
※ドメイン：@gmail.com

届かない場合はご入力頂いたメールアドレスに誤りがあるか、
受信拒否設定を行っている可能性があります。

設定を確認の上、再度お申し込みをお願い致します。
ZOOMのご準備は完了していますか？
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（ZOOMの利用方法についてのご質問につきましては回答しかねます）
Required
現在申込中も含め、前回のオンライン面会日から1週間以上が経過していますか？
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（いいえの場合はお申し込み受け付けしかねます）
Required
お申込者氏名
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（お申込者様の氏名を入力してください）
お申込者氏名（カナ）
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（お申込者様の氏名カナを入力してください）
電話番号
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メールアドレス
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（お申込者様のメールアドレスを入力してください）
※入力に誤りがある場合、こちらから返信メールを送ることが出来ません。
入院患者氏名
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（入院患者様の氏名を入力してください）
入院病棟
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