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Pre-visita Nutrizionale
Questo modulo permette di raccogliere le prime informazioni riguardanti il tuo stato nutrizionale e gli obiettivi che desideri raggiungere, in modo da indirizzarti verso un percorso adatto alle tue esigenze.
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Quanto sei alto/a?
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Quanto pesi?
*
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La tua alimentazione si può definire:
*
Mediterranea (onnivora)
Vegetariana + pesce
Vegetariana
Vegana
Non mangio latticini
Other:
Quali alimenti NON ti piacciono assolutamente? Scrivi un breve elenco di questi
*
Your answer
Quanta acqua bevi al giorno?
*
Sicuramente meno di 1 litro
1 litro o piú
1.5 litri
2 litri
Sicuramente piú di 2 litri
Non ne ho idea
Per quale motivo vorresti fare una visita da una nutrizionista?
*
Per perdere peso (dimagrire)
Per prendere peso (ingrassare)
Per imparare a mangiare sano
Per aumentare la massa muscolare
Perchè lo richiede il medico/allenatore
Perchè ho appena affrontato/devo affrontare un intervento chirurgico
Poiché soffro di una malattia e devo essere seguito/a da uno specialista della nutrizione
Per prevenzione
Other:
Descrivi il motivo per il quale vuoi effettuare questa consulenza nutrizionale:
*
Your answer
È la prima volta che ti rivolgi ad un nutrizionista?
*
Si
No
Hai mai fatto diete in passato?
*
Si
No
Se si:
Seguito da uno specialista (si intende solo dietista, biologo nutrizionista, dietologo)
Autonomamente
Da altre persone non qualificate (personal trainer, amico, siti internet etc.)
Clear selection
Soffri di una patologia?
*
Si, attualmente
Si, in passato
No
Sono in attesa di una diagnosi
Se si, di quale patologia?
Your answer
Soffri di allergie/intolleranze alimentari?
*
Si, ACCERTATE
Si, ma NON ancora accertate
No
Se sì, di quale allergia/intolleranza alimentare?
Your answer
Parto
*
Naturale
Cesareo
Non lo so
Sei stato/a allattato/a al seno?
*
Si
No
Non lo so
Fumi sigarette?
*
Si
Si, IQOS o sigaretta elettronica
No
Saltuariamente
Bevi alcolici?
*
Si, tutti i giorni durante il pasto e al di fuori dei pasti
Si, tutti i giorni ma solo durante il pasto
Si, sempre nel fine settimana
Solo in occasione di feste o eventi speciali
No, sono astemio/a
Fai uso di sostanze stupefacenti (anche droghe leggere come cannabis)
*
Si
No
Saltuariamente
Da bambino:
Avevi un peso normale
Eri in sovrappeso
Eri sottopeso
Eri obeso
Non lo so
Clear selection
Hai preso/perso tanto peso negli ultimi anni?
*
Si
No
Se sì, quanti kg di peso hai preso/perso e in quanto tempo?
Your answer
Assumi farmaci?
*
Si
No
Se assumi farmaci, quali?
Your answer
Assumi integratori alimentari?
*
Si
No
Se assumi integratori alimentari, quali?
Your answer
Pratichi sport?
*
Si
No
Se sì, quante ore alla settimana?
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Dormi bene di notte?
*
Si
No
Quante ore dormi in media?
*
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9
10
In bagno vai regolarmente?
*
Si
No
Se hai risposto no, puoi spiegare brevemente che tipo di problematiche riscontri?
Your answer
Quanta fame hai da 1 a 10?
*
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8
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Hai problemi digestivi?
*
Si
No
A volte
Se si, di che tipo?
Your answer
Per le donne: ciclo mestruale
Regolare
Irregolare
Menopausa
Other:
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