毛髪ミネラル検査申込フォーム
当日お渡しする毛髪ミネラル検査結果をできる限り現在の心と身体の状態に沿ったものにするためにお答え頂いております。お答え頂ける範囲で構いませんので、ご入力をお願いいたします。（所要時間:約20分）
なお、下記にお書きいただく内容は無断で第三者に開示することはございませんので、安心してご入力くださいませ。
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生年月日
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毛髪ミネラル検査キットのお送り先郵便番号 *
毛髪ミネラル検査キットのお送り先住所 *
毛髪ミネラル検査キットのお送り先氏名 *
身長(cm) *
体重(kg) *
体脂肪率(%)
筋肉量(kg)
一番体調が良かったときの体重(kg) *
【減量、体型改善をご希望の方へ】どのくらいの数値変化をご希望でしょうか（例：体重マイナス ◯kg 体脂肪率マイナス◯％） *
【体質改善、体調改善、習慣改善をご希望の方へ】具体的にどの不調・体調・習慣を改善したいのかを教えてください *
Required
現在のお悩みについてお聞かせください
それぞれ、思い当たる原因があれば併せてお書きください。また、その改善のためにご自身で心がけている事、実際にされたことがあれば全てお書きください。
体型について具体的にどのようなお悩みがありますか？ *
体調について具体的にどのようなお悩みがありますか？ *
仕事について具体的にどのようなお悩みがありますか？ *
食生活について具体的にどのようなお悩みがありますか？ *
その他、今ある悩みを全て教えてください。 *
現在の生活状況、平均的な１日の過ごし方を教えてください
お仕事はされていますか？どのような内容ですか？ *
ストレスはありますか？あればどのようなことがありますか？ *
睡眠についてお聞かせください
起床時間 *
Time
:
就寝時間 *
Time
:
平均睡眠時間は何時間ですか？ *
普段のお食事についてお聞かせください
お食事の時間は *
Required
朝食は食べますか？ *
Required
朝食は何時に食べますか？
Time
:
朝食の内容を教えてください。（夕飯の残りの場合も内容をご入力ください）
昼食は食べますか？ *
昼食は何時に食べますか？
Time
:
昼食の内容を教えてください。（弁当の場合も内容をご入力ください）
夕食は食べますか？ *
夕食は何時に食べますか？
Time
:
夕食の内容を教えてください。
間食（おやつ）はどれぐらいの頻度で何を食べますか？ *
好物や、つい食べ過ぎてしまう物を教えてください *
食事で気をつけていらっしゃることがあれば教えてください *
運動について
運動はしていますか？ *
「はい」の方は運動の種類と頻度を教えてください
毛髪ミネラル検査について
毛髪ミネラル検査に興味を持ったきっかけを教えてください *
毛髪ミネラル検査に期待することを教えてください *
毛髪ミネラル検査の経験はありますか？ *
「経験あり」の方は前回の検査日、結果、ご感想を教えてください
こちらの検査は毛髪を切って提出するものになりますので、了承頂く場合は「はい」を押してください。 *
毛髪ミネラル検査カウンセリングの申込料金20,000円のお支払い方法を選択ください。（一括のみ） *
笹村望の個別カウンセリングにお申込くださった理由を教えてください *
最後に、理想とするご自身の状態をお教えください
体型、体調面はいつまでにどうなりたいですか？ *
全体の目標：いつまでにどんな自分になりたいですか？ *
将来の夢を教えてください。 *
以上で終了です。ありがとうございました。
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