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吉米哈利動物醫院電腦斷層掃描線上轉診單
歡迎申請吉米哈利動物醫院的電腦斷層掃描，本院自2020年起，與美國及歐洲獸醫影像專科醫師邢福淦老師合作，提供電腦斷層的掃描與判讀服務。本問卷需由轉診主責醫師填寫，為確保轉診流程及溝通順暢，請確實填寫轉診資訊。
如有急重症病患緊急掃描需求，請先來電0988-011-869或04-2320-6910，詢問可否安排急診掃描，確認後再填寫本申請表單。
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轉診醫院
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轉診醫師
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電子郵件(發報告及聯繫溝通用，請務必正確填寫)
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轉診醫院電話或醫師手機
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請選擇與本院主要的聯繫方式
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轉診醫師個人手機
醫院電話(若選擇醫院電話，請在本題選擇第二聯繫方式，若未選擇，本院人員無法聯繫到轉診醫師時將以電子郵件聯繫，以免資訊無法傳達)
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社交軟體帳號或轉診醫師手機號碼(選填)
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飼主姓名
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飼主聯絡電話
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動物名字
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種別
犬
貓
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品種
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年齡
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病患近期體重
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性別
母
公
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絕育狀態
已絕育
未絕育
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心絲蟲預防狀態 *
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病史(請盡量詳細填寫與本次掃描相關的病史)
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藥物使用/藥物過敏史
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預期掃描範圍
CT - 頭頸部
CT - 胸腔
CT - 腹腔
CT - 脊椎
CT - 肌肉骨骼(前肢或後肢)
其他掃描部位(選填)
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是否需要影像判讀報告(判讀報告費用另計；若不需要，則掃描完成後由飼主帶影像光碟回轉診醫院自行判讀)
需要影像判讀報告
不需要報告，請讓飼主帶影像光碟回原醫院判讀
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轉診至吉米哈利的病患皆須經由影像醫師及麻醉醫師評估，若病患有嚴重脫水、腎衰竭、肺水腫或其他嚴重影響掃描過程中病患安全的狀況，本院會建議飼主延後斷層掃瞄檢查，請問您是否同意此項安排？
我同意，如果病患經評估後當下不適合進行斷層掃描，請延後檢查(接下題)
不同意。(若不同意，則本院無法接受此次轉診申請)
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如果病患經評估不適合近期進行斷層掃描，請問您希望怎麼安排？
動物狀況太差的話，飼主同意就可以接受留在吉米哈利穩定狀況直到安排掃描
請聯絡原轉診醫院，讓飼主帶動物回來門診或住院
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檢查結束後如果需要手術，請問您希望怎麼安排？(本院不會主動要求轉診病患留下來手術)
回原轉診醫院手術
看飼主意願，如果飼主不想連續移動病患，可以留在吉米哈利手術
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針對此轉診病患，是否還有其他特殊注意事項？
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注意事項
電腦斷層掃描的轉診服務僅接受來自轉診主責醫師的申請，並需經由本院影像醫師門診評估後安排掃描時間，請主責醫師務必確實填寫轉診資訊，並主動提供本次掃描相關的血液檢查及影像報告；資料可由主責醫師聯繫本院提供，或備齊資料請飼主攜至本院，供本院影像醫師參考。
本院影像醫師將在門診評估後聯繫主責醫師告知評估結果及預約的檢查時間。
斷層掃描過程中，若本院影像醫師判斷可經由CT guide或ultrasound guide對病灶進行採樣，將和飼主討論是否進行採樣；細菌培養及細胞學判讀報告約需一週的時間，組織病理學報告約需兩週的時間。
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