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INSCRIPCIÓN WFA y Recertificacion WFR Bariloche JULIO 2024 - EXPERTIA
" Los valores se estarán subiendo mas adelante, si te interesa podes llenar el formulario para que te llegue la información apenas este".
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CURSO AL QUE TE ESTAS INSCRIBIENDO
*
WFA (WILDERNESS FIRST AID). Bariloche
NECESITO REVALIDAR UN WFR (para la recertificación WFR, necesitas ya haber realizado un WFR y que no se haya vencido o este dentro del tiempo autorizado para revalidar, debes enviarnos al mail credencial actual)
Required
Fecha de curso que te estas anotando:
*
12, 13 y 14 de JULIO 2024.
Lugar donde se realiza el curso
*
San Carlos de Bariloche.
Apellidos
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Nombres
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DNI
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EDAD
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NACIONALIDAD
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DIERECCION
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CIUDAD
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PROVINCIA / REGIÓN
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PAÍS
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CODIGO POSTAL
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Teléfono con código de país y área:
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INFORMACION MEDICA PERSONAL
Por favor, responda SI o NO a todos lo problemas abajo descriptos.
Si su respuesta es afirmativa, describa.
¿ES ALERGICO/A? (especificar)
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
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Lesiones de cintura, rodillas ó tobillos
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Lesiones de hombros, brazos o columna
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Luxaciones, ¿QUE ARTICULACIÓN?
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Congelamiento total o parcial
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Edema Cerebral o Pulmonar
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Problemas respiratorios, Asma
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
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Diabetes
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Enfermedades Cardíacas
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Lesiones en la cabeza, pérdida de conocimiento
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Epilepsia
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
¿Convulsiones? ¿qué las provoca?
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Problemas gastrointestinales
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Hemorragias o enfermedades de la sangre
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Alta presión sanguínea – hipertensión
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Hepatitis u otras enfermedades del hígado
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
¿Está Usted embarazada?
*
Sí
No
¿Está Usted bajo tratamiento médico?
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Toma algún medicamento? Por favor, liste los medicamentos con sus efectos colaterales
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
¿Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud?
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
¿Tiene algún condicionante en sus actividades cotidianas?
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
¿Sabe usted nadar?
*
Poner SI ó NO (especificar en caso de que la respuesta sea afirmativa)
Your answer
Cómo describiría Usted su salud?
*
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Con mi firma, declaro que la información expresada en este documento es correcta y verdadera.
*
Sí
No
(*): Todos los alérgicos deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de administrárselas a sí mismos.
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