Inscription au stage judo Multi activité été 2021
Inscription pour le Stage de Judo Multi-activités ayant lieu du 26 au 30 Juillet 2021.
Lieu: Salle de l'espacier Noves
Horaires: Accueil du Matin: 8h30-9h15, Accueil des parents le soir: 16h45-17h30.
Pique Nique tiré du sac
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Nom et Prénom de l'enfant *
Date de Naissance *
MM
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DD
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YYYY
Lieu de Naissance *
Adresse *
Numéro de Sécurité Sociale *
Mutuelle
Groupe Sanguin
Jours de présence
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Soit *
Autorisation Parentale: *
En cochant cette case, J'autorise mon enfant à participer au Stage Judo, Multi-activités, placé sous la responsabilité de Melle TEISSONNIERE Agnès.
Autorisation Parentale: *
En cochant cette case, j'autorise le responsable de l’encadrement du séjour, Melle Teissonniere Agnès, à prendre en cas d’accident sérieux, toute décision d’ordre Médical et Chirurgical en mes lieux et places si, il est impossible de me joindre.
Protocole sanitaire *
En cochant cette case, je m'engage à respecter le protocole sanitaire en vigueur au moment du stage (celui ci me sera envoyé par Mail et SMS la semaine précédent le stage).
Autorisation parentale: *
Nom Prénom du Responsable Légal:
Coordonnées du responsable légal: numéro de téléphone *
Coordonnées du responsable légal: adresse e-mail *
Personnes à Prévenir en cas d'urgence:
Nom Prénom Qualité et Numéro de Téléphone
Personnes autorisées à récupérer mon enfant:
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