JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz zgłoszeniowy
Cześć! W fundacji Ludzie i Medycyna tworzymy różne rozwiązania dla osób chorych przewlekle. Zawsze najważniejszym etapem naszej pracy są rozmowy z Wami, Pacjentami i Pacjentkami. Tym razem chcemy dowiedzieć się trochę więcej o Waszych potrzebach w zakresie poszukiwania informacji o szeroko pojętym radzeniu sobie z chorobą.
Za godzinę anonimowej rozmowy oferujemy upominek - 100 złotych w bonie Sodexo.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Czy chorujesz na cukrzycę?
*
Tak, cukrzyca typ 1
Tak, cukrzyca typ 2
Nie
Czy chorujesz na Cukrzycowy obrzęk plamki (DME)?
*
Tak
Nie
Ile (mniej więcej) czasu minęło od dnia, gdy zaobserwowałaś pierwsze objawy lub coś Ciebie zaniepokoiło?
*
Your answer
Ile (mniej więcej) czasu minęło od dnia diagnozy?
*
Your answer
W jaki sposób pozyskujesz informacje o chorobie i życiu z chorobą?
*
Zaznacz wszystkie odpowiedzi, które się do Ciebie odnoszą.
Informacje przekazane przez lekarzy i specjalistów
Materiały drukowane (ulotki, katalogi)
Książki i podręczniki
Internet (strony internetowe, aplikacje, media społecznościowe)
Bliscy i znajomi
Organizacje pacjenckie
W ogóle nie pozyskuję takich informacji
Other:
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ludzie i Medycyna.
Report Abuse
Forms
