1° Questionario 
Informazioni preliminari utili per eseguire il Test Radiestesico a distanza
ATTENZIONE: Compilare con i dati di chi deve effettuare il Test! 
NON COMPILARLO SE PRIMA NON AVETE FISSATO L'APPUNTAMENTO! 
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Cognome *
Sesso *
Peso Attuale *
Altezza *
Data di nascita *
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Numero di Telefono *
Luogo di Nascita *
Codice Fiscale *
Aggiungi una Tua Foto (Manda una Tua Foto su Whatsapp al numero della Segreteria 346-800 5238. Appena fatto clicca sul quadratino 'Ok')

 *
Required
Motivazioni per la richiesta del test

*es. ho richiesto il test perché.... (quale problema / disturbo lamenti). N.B. Essere più specifici possibile, scrivere il reale motivo che vi ha spinto a prenotare la consulenza.
 *
Farmaci assunti

l'elenco dei farmaci ricorrenti o che si assumono con più frequenza

 *
Integratori assunti

Elenco degli Integratori / fitoterapici che si stanno assumendo ora o che hai assunto con più frequenza 

 *
Prodotti presenti in casa

Elenco degli Integratori / fitoterapici che si hanno in casa IN QUESTO MOMENTO

Hai problemi ad assumere integratori in compresse?
 *
Intolleranze alimentari o Allergie ai farmaci
 *
Regolarità intestinale

quante volte al dì e consistenza delle feci

 *
Quantità di acqua bevuta al giorno 
 *
Tipo di alimentazione

Vegetariana, Vegana, Mediterranea, ..........

 *
Il Test Radiestesico "base" NON permette una valutazione specifica sulla Perdita di peso / Alimenti da evitare o ridurre / Consiglio Alimentare Personalizzato. Se si ha tale necessità, il pacchetto da scegliere è "l'avanzato". (clicca sul quadratino 'Sono al corrente')
 *
Required
Se Donna descrizione del CICLO

Descrizione di regolarità e tipologia (ogni quanti giorni, quanto dura, flusso mestruale abbondante, scarso doloroso?)

Se Donna MENOPAUSA

si / no indotta / fisiologica

Hai Documenti utili da far visionare alla Dottoressa? (Analisi, referti, ecc)? Aggiungi eventuali Documenti tramite messaggio Whatsapp al numero della Segreteria 346-800 5238. (Per proseguire, clicca sul quadratino 'Ok')
Ho letto la Dichiarazione di Manleva (Clicca qui per leggerla ora. Per proseguire clicca sul quadratino 'Si')
 *
Required
Si invita l'utente a visionare la Privacy policy (Clicca qui per leggerla ora. Per proseguire clicca sul quadratino 'Ok')
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Required
Come mi hai conosciuto?

cliente Erboristeria, cliente Dr. Novello, passaparola (specificare chi ti ha parlato di me), conosciuta sui Social (Instagram-Facebook), ecc

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