Borang Permohonan - Peserta bagi Digital Management of Hypertension and Diabetes Programme (SIHAT)
Dengan menghantar borang permohonan ini, anda bersetuju dan membenarkan data peribadi yang anda berikan kepada Health Digital Technologies Sdn Bhd [Registration No: 201601014465 (1185396-D)] (“DoctorOnCall”) dalam borang ini diproses, dikumpul, digunakan, didedahkan dan/atau disimpan oleh DoctorOnCall dan pihak yang berkaitan untuk kegunaan program yang dinyatakan di atas.

Penghantaran borang permohonan ini tidak akan mendaftarkan anda secara automatik ke dalam program yang disebutkan di atas. Kami akan menghubungi anda melalui panggilan telefon, mesej dan/atau e-mel sekiranya permohonan anda berjaya.

If you want to complete this application form in English, please visit this link: https://forms.gle/UiehUWwQUPPooKZt6
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama penuh (mengikut IC) *
Tarikh lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jantina *
Bangsa *
Nombor telefon *
Alamat kediaman *
Sila masukkan alamat lengkap beserta nombor poskod, bandar dan negeri
Jumlah pendapatan bulanan isi rumah *
Jenis penyakit tidak berjangkit yang dihidapi *
Sila tandakan semua yang berkenaan.
Required
Adakah anda mengambil ubat-ubatan jangka panjang atau memerlukan pemeriksaan kesihatan berkala? *
Jika Ya, beri keterangan lanjut pada ruangan yang disediakan pada soalan seterusnya (contoh: jenis ubat jangka panjang yang diambil atau sebab memerlukan pemeriksaan kesihatan berkala)
Sila nyatakan jenis ubat-ubatan jangka panjang yang anda ambil / pemeriksaan kesihatan berkala anda.
Bilakah kali terakhir anda menjalani ujian darah HbA1C?
MM
/
DD
/
YYYY
Berapakah bacaan ujian darah HbA1c anda yang paling terkini?
Bacaan keputusan ujian darah HbA1c haruslah dalam bentuk "%", contoh: 6%
Bilakah kali terakhir anda mengambil bacaan tekanan darah anda?
MM
/
DD
/
YYYY
Berapakah bacaan tekanan darah anda yang paling terkini?
Bacaan tekanan darah haruslah dalam bentuk sistolik/diastolik mmHg, contoh: 120/80 mmHg
Komunikasi dalam bahasa apakah yang menjadi pilihan anda? *
Sila tandakan semua yang berkenaan.
Required
Ini adalah program bimbingan yang memerlukan penyertaan aktif dan komunikasi kerap dengan penyedia penjagaan kesihatan melalui panggilan telefon / mesej / panggilan video. Adakah anda selesa dengan perkara ini? *
Adakah anda selesa menggunakan peranti mudah alih, aplikasi perisian dan sebarang teknologi berkaitan yang diperlukan sepanjang program? *
Pengakuan Peserta: Sila ambil perhatian bahawa program ini menyediakan peralatan yang dinyatakan di laman web program (https://www.doctoroncall.com.my/health-centre/sihat?lang=bm) secara percuma, berdasarkan bajet dan jadual pemantauan yang ditetapkan untuk setiap peserta. Sekiranya peserta ingin melakukan pemantauan dengan lebih kerap (di luar jadual yang dicadangkan) dan/atau dipreskripsi dengan ubat yang lebih moden, peserta dikehendaki menampung kos tambahan.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Health Digital Technologies. Report Abuse
Google Forms