JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Опросник (дети)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Имя и фамилия ребенка
Your answer
Дата рождения (количество полных лет):
Your answer
Каков рост и вес ребенка на данный момент?
Your answer
Контактные данные родителей для связи (имя, фамилия, страна, город, телефон, e-mail):
Your answer
Основные жалобы ребенка в данное время?
Your answer
Опишите обстоятельства возникновения жалоб и также подробно опишите вероятные причины жалоб.
Your answer
Постоянство симптомов? Они постоянные или возникают приступами?
Your answer
Если приступами, то какая длительность приступов и в какое время суток и при каких обстоятельствах они чаще всего возникают?
Your answer
Что усиливает симптомы болезни? (еда, погода, движение, свет, шум, тепло/холод, мытье, пребывание на берегу моря, другие причины, просьба указать.)
Your answer
Эмоциональное состояние матери во время беременности с этим ребенком?
Your answer
Были ли во время беременности болезни, осложнения, стрессы?
Your answer
Принимала ли мама ребенка какие-то лекарства во время беременности?
Your answer
Нарушения вкуса, аппетита, пищеварения во время беременности? Был ли токсикоз? До какого срока?
Your answer
Были ли перинатальные осложнения?
Your answer
Когда у ребенка наступило: отлучение от груди, заращение родничков, прорезывание зубов, речь, самостоятельное посещение туалета, первые постоянные зубы, когда начал ползать и ходить?
Your answer
Реакция ребенка на вакцинацию. Опишите психические и эмоциональные реакции и физические симптомы, если они были.
Your answer
Реакция ребенка на посещение детского сада. Опишите психические и эмоциональные реакции и физические симптомы, если они были.
Your answer
Реакция ребенка на рождение братьев и сестер. Опишите психические и эмоциональные реакции и физические симптомы, если они были.
Your answer
Реакция ребенка на первый день в школе. Опишите психические и эмоциональные реакции и физические симптомы, если они были, и отношение к школе в целом.
Your answer
Реакция ребенка на выезд в лагерь и т.д. (без семьи). Опишите психические и эмоциональные реакции и физические симптомы, если они были.
Your answer
Было ли лечение антибиотиками? По какой причине и как часто?
Your answer
Лечение кожных сыпей мазями с гидрокортизоном или другими стеридными препаратами?
Your answer
Перенесенные детские болезни их течение, осложнения (краснуха, ветряная оспа, корь, свинка, дифтерия и т.д.)?
Your answer
Во время болезни или когда нервничает пытается обнять родителей, или хочет находится в одиночестве?
Your answer
Как себя ведет в игре со сверстниками?
Your answer
Что говорят учителя о поведение в школе или воспитатели о поведении в детском саду?
Your answer
Соответствует ли уровень умственных способностей и речь ребенка его возрасту?
Your answer
Какова физическая активность ребенка? Посещает ли спортивные секции? Какие? Сколько раз в неделю?
Your answer
Есть ли животные у вас дома, отношение ребенка к ним?
Your answer
Страхи, боязни (темноты, одиночества, молнии, гром, и т.д.)?
Your answer
Бывают ли у вашего ребенка кошмары?
Your answer
Мерзнет ли ребенок, кутается в одежду или наоборот он горячий, раскрывается во время сна, любит ходить легко одетым? Потеет ли?
Your answer
Является ли ребенок эмоциональным и чувствительным, когда он здоров?
Your answer
Проявляет ли ребенок сочувствие к болезням других людей (детей), животных?
Your answer
Любит ли музыку? Танцевать? Есть ли эмоциональные симптомы которые уменьшаются под влиянием музыки?
Your answer
Есть ли проявления упрямости?
Your answer
Проявляет ли повышенное внимание к своему внешнему виду, одежде прическе, подолгу стоит перед зеркалом?
Your answer
Какая у ребенка чувствительность к критике?
Your answer
Опишите другие особенности вашего ребенка (поведение, фобии, фантазии, желания, интересы и т.д.)?
Your answer
Кратко опишите предыдущий период жизни ребенка, с указанием всех болезней, операций, травм, важных событий в семье. Опишите реакцию ребенка на эти события
Your answer
Next
Page 1 of 7
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
