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(一社)日本漢方交流会 入会申込書
下記に記入して、送信していただきますと、
入会手続きに入ります。
送信後に事務局（kanpoukoryukai@yahoo.co.jp)までご一報いただければ幸いです。
受付後、臨時理事会を開催し、承認されれば、入会金、会費振込案内を致します。
入金が確認出来ましたら、正式入会となります。
尚、入会金は10000円、年会費は12000円(1000円×12ヶ月分）、
年度開始は9月からとなっております。
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名前（記載例 ： 鈴木 一郎）
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名前（カタカナ）
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郵便番号（記載例 ：123-4567 )
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住所
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電話番号・FAX番号
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資格
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薬剤師
鍼灸師
医師
歯科医師
登録販売者
学生
その他
勤務先名称（学生は学校名）
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勤務先（学校）住所（〒と住所）
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勤務先（学校）電話番号・FAX番号(半角)
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書類等の郵送先
*
自宅
勤務先
当法人の賛助研究団体の会員の場合は、下記にチェックをお願いします。
日中医薬研究会（関東支部）
東京漢方教育研究センター
東海漢方協議会
京都漢方研究会
近畿鍼灸漢方研究会
徳島和漢薬研究会
広島漢方研究会
九州漢方研究会
熊本漢方研究会
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会員名簿（日本漢方交流会会員・役員にのみ配布･表示）への掲載を希望されない方
*
自宅住所・連絡先の掲載不可
自宅住所・連絡先と勤務先・住所・連絡先の掲載不可
いずれも掲載可
開局薬剤師の先生へ
薬局製剤（漢方薬）を使用している
薬局製剤（漢方薬）を使用していない
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送信後に事務局（kanpoukoryukai@yahoo.co.jp)まで
入会申込書を送られた旨を、
ご一報いただければ幸いです。
選択肢 1
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