Регистрация на группу поддержки Планирую беременность после потери
Здравствуйте!
Приглашаем вас принять участие в группе поддержки, если с момента вашей потери прошло 6 месяцев и более.

Прохождение индивидуальных консультаций не является обязательным условием для участия в группе по планированию.

‼️  Обращаем Ваше внимание, что регистрация на участие заканчивается за час до начала мероприятия.

На каждую встречу - анкета заполняется отдельно.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
В какой группе вы бы хотели принять участие: *
Required
2. Ф.И.О.: *
3. Фактический адрес проживания: город, улица, дом, квартира: *
4. Дата рождения: *
5. Контактные данные: телефон: *
6. Контактные данные: электронный адрес: *
7. Семейное положение: *
8. Наличие ещё детей: *
9. Количество детей: *
10. Уровень образования: *
11. Степень занятости: *
12. Что произошло с малышом? *
13.  На каком сроке произошла потеря? *
14. Как давно произошла утрата? *
15. Кем был для Вас умерший ребенок? *
16. Были ли у вас потери детей ранее или эта первая? *
17. Какая по счету из беременностей закончилась перинатальной потерей/потерей ребенка? *
18. В каком лечебном учреждении произошла утрата? *
19. Если утрата произошла в роддоме или больнице укажите название (номер) медучреждения: *
20. В какой организации наблюдали беременность? *
21. Была ли в вашей жизни попытка забеременеть с помощью ЭКО? *
22. Беременны ли вы сейчас? *
23. Есть ли страхи, которые связаны с беременностью? *
24. Если есть, то какие? *
25. Насколько от 0 до 10 выражен страх? *
Не выражен
Очень сильно выражен
26. Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние? *
27. Обращались ли Вы прежде за психологической помощью? *
28. Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью? *
29. Принимаете ли Вы антидепрессанты/транквилизаторы? *
30. Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы  укажите какие:
31. Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»? *
Required
32. Согласны ли вы, чтобы мы Вам присылали информацию о наших мероприятиях *
 Согласны ли вы, чтобы мы с Вами связывались по каким-либо потребностям Фонда *
Работали ли Вы индивидуально с психологом фонда? Если да, то с кем? *
Я согласна/ согласен на обработку данных для ведения статистики *
Я согласна/ согласен на получение информационных сообщений с сайта http://lightinhands.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений. *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда https://lightinhands.ru/dokumenty-fonda/  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms