O JavaScript não está habilitado em seu navegador. Em função disso, não é possível abrir este arquivo. Habilite o JavaScript e atualize a página.
health and fitness questionnaire
Faça login no Google
para salvar o que você já preencheu.
Saiba mais
* Indica uma pergunta obrigatória
E-mail
*
Seu e-mail
Name:
Sua resposta
Address:
Sua resposta
Mobile:
Sua resposta
Occupation:
Sua resposta
Age:
Sua resposta
Male /Female:
Sua resposta
Medical history
1.
Have you ever suffered from heart trouble?
Escolher
YES
NO
2.
Are you presently taking any form of medication?
Escolher
YES
NO
3.
Do you suffer from chest pains?
YES
NO
Limpar seleção
4.
Do you ever have spells of dizziness or feel faint?
YES
NO
Limpar seleção
5.Have you ever had either high or low blood pressure, and/or high cholesterol level?
YES
NO
Limpar seleção
6.Have you ever had asthma, chronic bronchitis or any other chest ailments?
YES
NO
Limpar seleção
7.Do you suffer from severe back pains or any orthopaedic problem?
YES
NO
Limpar seleção
8.Do you suffer from severe headaches or migraines?
YES
NO
Limpar seleção
9.Are you recuperating from a recent illness/operation or injury?
YES
NO
Limpar seleção
10.
Have you any medical condition that we should be aware of?
YES
NO
Limpar seleção
11. Are you pregnant? If yes how many months?
Escolher
YES
NO
Is there any history of heart disease in your immediate family (under the age of 55)?
YES
NO
Limpar seleção
PLEASE NOTE:
Próxima
Limpar formulário
Nunca envie senhas pelo Formulários Google.
Este conteúdo não foi criado nem aprovado pelo Google.
Denunciar abuso
-
Termos de Serviço
-
Política de Privacidade
Formulários
