國立關西高級中學 學生輔導轉介單(一般教師使用)

老師 您好:
首先感謝您的細心與對學生的關懷,發覺到學生這些日子的不同。

這是一份輔導轉介單,若發現學生有家庭、情感、適應、生涯、精神疾病……等問題,懇請您

1. 鼓勵學生至學生輔導處求助。
2. 若學生有意願,最好是由導師或他(她)信任的老師於約定的晤談時間,帶領學生至輔導處接受第一次晤談。
3. 為求轉介輔導工作之順暢,請盡可能完整填寫相關資料,並來電分機710通知輔導處老師。

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1、教師姓名 *
2-1、年級(轉介學生) *
2-2、班級(轉介學生) *
3、學生姓名 *
4、問題類別與需求 *
可複選
Required
5、身心疾病名稱
非必填
6、 轉介原因(問題陳述): *
特殊注意事項
若有需要我們先瞭解的情況,可以在此補充說明
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