Aanmelden inruilactie 
Ruil uw E-Connect in voor een Starterspakket Plus met E-Track&Trace door dit formulier volledig in te vullen en uw E-Connect (met QR code) retour te sturen. Voeg een kopie van dit formulier toe aan uw pakket. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Met welk E-mailadres logt u in in de E-Trailer app (indien anders dan bovengenoemd)?

Voornaam *
Achternaam *
Telefoonnummer *
Adres (met postcode en woonplaats) *
Wilt u de inruilactie regelen via uw dealer?  *
Wie is uw dealer (indien u de inruilactie wilt regelen via uw dealer). Let wel: uw dealer kan kosten in rekening brengen voor het monteren en onderhoud aan uw modules. Deze kosten zijn niet inbegrepen.

Datum waarop u de oude E-Connect wilt retourneren. Deze datum moet minimaal 3 weken vanaf vandaag zijn, maar wel na 1 april 2023. Levering is namelijk pas vanaf april.

Let wel: als u via een dealer gebruik maakt van deze inruilactie dient u zelf met uw dealer een afspraak in te plannen voor het inruilmoment. U hoeft in dit formulier dan geen datum in te vullen.

MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms