16/03/2023 Appointment for COVID Test
Screening of COVID-19 using RT-PCR test through nose and throat swabs.
- This screening test for customers without sign and symptom. For high risk contact and have symptom, recommend to see the doctor. Highly suspected cases will be defined by doctors. Could you please fill the form before coming to the hospital. For more  information please contact : info@sukumvithospital.com 
การตรวจนี้เป็นการตรวจหาเชื้อ COVID-19 โดยการเก็บสิ่งส่งตรวจทางจมูกและปาก(swab)
- สำหรับผู้ที่ไม่มีอาการ ต้องการมาตรวจเพื่อคัดกรองหาเชื้อ COVID-19 สำหรับผู้ที่มีอาการ ผู้สัมผัสใกล้ชิดเสี่ยงสูง ตามประกาศของกรมควบคุมโรค แนะนำให้พบแพทย์ แพทย์จะเป็นผู้ประเมินความเสี่ยงในผู้ป่วยแต่ละราย
กรุณากรอกแบบฟอร์มก่อนเข้ารับการตรวจรักษา (หากตรวจเพื่อใช้ในการเดินทางไปต่างประเทศ กรุณากรอกแบบฟอร์มเป็นภาษาอังกฤษ เพื่อความสมบูรณ์ในเอกสารของท่าน)
- โรงพยาบาลขอสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงชื่อผู้ลงทะเบียน
Hospital reserves the right to change reservation conditions without prior notice.
โรงพยาบาลขอสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการจองโดยไม่แจ้งให้ทราบล่วงหน้า
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Title /คำนำหน้าชื่อ   *
Name  / ชื่อ   *
Surname / นามสกุล *
Date of Birth (DD/MM/YYYY)  /วัน เดือน ปี ค.ศ. เกิด (วว/ดด/ค.ศ.) *
ID Card (Thai) เลขที่บัตรประชาชน / Passport No. (Foreigner) หากตรวจเพื่อใช้ในการเดินทางไปต่างประเทศ กรุณากรอกเป็นเลข Passport เท่านั้น *
Nationality / สัญชาติ *
Contact Number (link payment will send to this number) / เบอร์ติดต่อ (ใช้สำหรับการชำระเงิน) *
Email Address (Result will send to this Email) / อีเมล์ (ใช้รับผลตรวจ) *
Test for travelling / ตรวจเพื่อการเดินทางหรือไม่ *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy