Aanmeldingsformulier hypnotische maagband
Wat goed dat je de stap hebt gezet die je leven gaat veranderen.
Ter voorbereiding op deze sessie verzoek ik je de korte vragenlijst hieronder in te vullen en te verzenden.
Door onderstaand intakeformulier in te vullen ga je tevens akkoord met de privacy-statement op de website https://anjavanree.nl/. Je verklaart akkoord te gaan met de behandelwijze van de Therapeut en begrijpt dat je te allen tijden het proces kunt beginnen en beëindigen. Je bent op de hoogte van het concept hypnose  Er kunnen geen rechten worden ontleend aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. Hypnotherapie s geen vervanging voor medische zorg. Medische behandeling inclusief medicijnen zullen worden voortzetten en er zal niet worden gestart of gestopt met het gebruik van medicijnen zonder adequaat advies van een medisch bevoegde professional. Je bent op de hoogte van de mogelijkheden en de beperkingen die hypnose biedt. Op de Therapeut rust een inspanningsverplichting en geen resultaatsverplichting.

Alvast dank voor het invullen van het formulier.

Anja van Ree
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voor en achternaam *
Adres *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Wat is je streefgewicht *
Wat is je huidige gewicht *
Heb je al eerder een poging gedaan om gewicht te verliezen en wat was daarvan het resultaat *
Wat was de reden dat het niet succesvol was *
Heb je al ervaring met hypnose *
Wat is je huidige beroep of voornaamste bezigheid?   *
Wat zijn je huidige familieomstandigheden? *
Naam partner
Heb je kinderen? zo ja wat zijn hun namen en leeftijden *
Geef aan wat van toepassing is *
Required
Ben je in behandeling bij arts, psycholoog of anders? *
Tot slot nog een vraag over het Privacy-statement:   *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy