Uniform Complaint Procedure Form (Procedimiento Uniforme Para Presentar Una Queja)
Email *
Name of person filing complaint (Last, First, M.I.)
*Nombre de la persona que presenta la queja (Apellido, Nombre, Inicial)
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Are you an employee, community member, or parent/legal guardian? Please check a box.
* ¿Es usted un empleado, miembro de la comunidad o padre/legal guardián? por favor marque una casilla.
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Required
Address (Include city, state, zip code)
*Dirección (incluir ciudad, estado, código postal)
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Phone number (include work phone number)
*Número de teléfono (incluya el número de teléfono del trabajo)
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Email address
*Correo electrónico
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Name of person you are complaining against (Last, First, M.I.)
*Nombre de la persona contra la que presenta la queja (Apellido, Nombre, Inicial)
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Job title, location & phone number of the person you are complaining about:
*Cargo, ubicación y número de teléfono de la persona de la que se queja
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Nature of complaint: (Protected basis)
*Naturaleza de la queja: (Base protegida)
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What is the most recent date you were discriminated against or you were adversely affected by the person(s) identified in above?
*¿Cuál es la fecha más reciente en la que fue discriminado o fue afectado negativamente por la(s) persona(s) identificada(s) en el anterior?
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If the above date is more than 180 days ago, please explain why you waited until now to file your complaint.
*Si la fecha anterior es hace más de 180 días, explique por qué esperó hasta ahora para presentar su queja.
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When did the alleged discrimination or adverse action begin?
*¿Cuándo comenzó la supuesta discriminación o acción adversa?
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When did you first become aware that the treatment, act, or decision was discriminatory, illegal or against board policy, rule or regulation?
* ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de que el tratamiento, acto o decisión era discriminatorio, ilegal o contrario a la política, regla o regulación de la Junta?
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How did you first become aware that the treatment, act, or decision was discriminatory, illegal, or against board policy, rule or regulation?
*¿Cómo se dio cuenta por primera vez de que el tratamiento, acto o decisión era discriminatorio, ilegal o contrario a la política, regla o regulación?
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In your own words, describe the incident(s), date incident(s) occurred, and person(s) who were present when each incident occurred.
*En sus propias palabras, describa los incidentes, la fecha en que ocurrieron y las personas que estaban presentes cuando ocurrió cada incidente.
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Have you tried to resolve your complaint with the person identified, your immediate supervisor, the school principal or program administrator?
*¿Ha tratado de resolver su queja con la persona identificada, su supervisor inmediato, el director de la escuela o el administrador del programa?
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If yes, who did you speak to? (Name, job title, location, date of discussion and what was the result of the discussion?
*En caso afirmativo, ¿con quién habló? (Nombre, cargo, ubicación, fecha de la discusión y ¿cuál fue el resultado de la discusión?
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List the name, address and phone number of your witness, and state what relevant information each of your witnesses will be able to provide:  Witness #1
*Indique el nombre, la dirección y el número de teléfono de su testigo, e indique qué información relevante podrá proporcionar cada uno de sus testigos: Testigo n.º 1
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Witness #2: name, address and phone number of your witness, and state what relevant information  
*Testigo #2 Nombre, dirección y número de teléfono de su testigo, e indique qué información relevante  
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Witness #3: Name, address and phone number of your witness, and state what relevant information   
*Testigo n.º 3 Nombre, dirección y número de teléfono de su testigo, e indique qué información relevante
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What do you expect to happen as a result of this complaint?
*¿Qué espera que suceda como resultado de esta queja?
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I understand that the Board of Education, Affirmative Action Office, and/or designee(s) assigned to investigate the complaint may request from me further information about this complaint and, if such information is available, I shall present it upon request. I also understand that a copy of this complaint will be given the opportunity to respond in writing to this complaint. An exception to this would be under certain circumstances, such as where there is clear and convincing evidence that you would be in danger of retaliation if the person whom this complaint is being made received a copy of this complaint. I also understand that, if a hearing is held on this complaint by the Board of education, such hearing will be held in Executive Session with the press and public excluded and that I will be informed of the time, date and place such hearing will be held. I Certify under penalty of perjury that the forgoing is true and correct.  
(Entiendo que la Junta de Educación, la Oficina de Acción Afirmativa y/o la(s) persona(s) designada(s) asignada(s) para investigar la queja pueden solicitarme más información sobre esta queja y, si dicha información está disponible, la presentaré a pedido. También entiendo que una copia de esta queja se me dará la oportunidad de responder por escrito a esta queja. Una excepción a esto sería bajo ciertas circunstancias, como cuando hay evidencia clara y convincente de que usted estaría en peligro de represalias si la persona a quien se le presenta esta queja recibe una copia de esta. También entiendo que, si la Junta de Educación lleva a cabo una audiencia sobre esta queja, dicha audiencia se llevará a cabo en una Sesión Ejecutiva con la prensa y el público excluidos y que se me informará la hora, la fecha y el lugar en que se llevará a cabo dicha audiencia. retenida. Certifico bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto.)
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Executed on (Day, Date and year), (add City and State)
(Ejecutado el (día, fecha y año), (agregar ciudad y estado))
 *
Signature: Please write full name and date
*Firma: Por favor escriba Nombre Completo y Fecha
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