JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Mindfulness Training | Aanmeldformulier
Leuk dat je je aanmeldt voor de Mindfulness training. Nadat je het aanmeldformulier hebt ingevuld, zal ik je bellen om met elkaar kennis te maken (ik kondig dit aan in een sms of whatsapp). In dit gesprek kijken we samen of deze training passend voor je is. Ook is het belangrijk om een klik te voelen. Binnen dit telefoongesprek is het dan ook goed om te ervaren of dit bij ons ontstaat. Ik kijk ernaar uit om je te ontmoeten.
De training vindt doorgang bij 6 personen. Minimaal een week van te voren krijg je te horen of de training door zal gaan. Maximaal aantal deelnemers is 10 personen.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Voornaam en achternaam
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
E-mailadres
Your answer
Waar gaat je voorkeur naar uit?
Vrijdagmiddag 13:30 tot ongeveer 15:30 uur (o.v.)
Zaterdagmiddag 13:30 tot ongeveer 15:30 uur (o.v.)
Wat is van toepassing voor jou?
Ik betaal zelf | Particulier tarief: €275 incl. btw
Mijn werkgever betaalt | Werkgeverstarief: €300 excl. btw (je krijgt van mij een factuur op naam met gegevens van je werkgever)
Clear selection
Wat is je belangrijkste reden om mee te doen met de training?
Your answer
Wat zijn je verwachtingen?
Your answer
Ben je bereid om mindfulness op een dagelijkse basis voor 30 tot 60 minuten te beoefenen? Zo niet, wat houd je tegen?
Your answer
Heb je andere vormen van meditatie beoefend? Zo ja, kan je daar wat meer over vertellen?
Your answer
Is het mogelijk voor jou om alle sessies bij te wonen? (Als je meer dan 3 sessies niet aanwezig kan zijn, dan adviseer ik om niet mee te doen)
Ja
Wellicht dat ik 1-3 sessies mis
Ik mis 4 sessies of meer
Clear selection
Fysieke en mentale problemen
Dit is een korte anamnese om voor mij een beeld te krijgen of deze training geschikt is voor je op dit moment in je leven.
Heb je fysieke problemen die zittende of liggende meditaties kunnen beperken?
Your answer
Gebruik je momenteel medicatie die stresssymptomen onderdrukken (bijv. benzodiazepines)? Zo ja, welke medicatie gebruik je?
Your answer
Heb je een verleden of momenteel last van depressie, angsten, eetstoornis, bipolaire stoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, schizofrenie, ADHD of een ander probleem met de geestelijke gezondheid? Zo ja, graag hieronder specificeren.
Your answer
Welke van de bovengenoemde symptomen heb je het meest last van? Als je niet gediagnosticeerd bent met één van de bovengenoemde stoornissen, noteer hier dan de symptomen waar je het meest last van hebt.
Your answer
Ben je ooit psychisch behandeld? Zo ja, welke behandeling heb je gehad?
Your answer
Word je momenteel psychisch behandeld? Zo ja, welke behandeling volg je nu?
Your answer
Heb je met psycholoog/therapeut gesproken over deelname aan dit programma?
Your answer
Denk je wel eens aan jezelf verwonden of suïcidaliteit? Kun je daar meer over vertellen als je dat wilt?
Your answer
Heb je gedachten om anderen pijn te doen?
Your answer
Gebruik je alcohol of drugs? Zo ja, in welke mate?
Nee
Gelegenheid
Dagelijks
Clear selection
Zijn er vragen of dingen die je nog wil bespreken?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms