Mindfulness Training | Aanmeldformulier
Leuk dat je je aanmeldt voor de Mindfulness training. Nadat je het aanmeldformulier hebt ingevuld, zal ik je bellen om met elkaar kennis te maken (ik kondig dit aan in een sms of whatsapp). In dit gesprek kijken we samen of deze training passend voor je is. Ook is het belangrijk om een klik te voelen. Binnen dit telefoongesprek is het dan ook goed om te ervaren of dit bij ons ontstaat. Ik kijk ernaar uit om je te ontmoeten.

De training vindt doorgang bij 6 personen. Minimaal een week van te voren krijg je te horen of de training door zal gaan. Maximaal aantal deelnemers is 10 personen.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voornaam en achternaam
Telefoonnummer
E-mailadres
Waar gaat je voorkeur naar uit?
Wat is van toepassing voor jou? 
Clear selection
Wat is je belangrijkste reden om mee te doen met de training?
Wat zijn je verwachtingen?
Ben je bereid om mindfulness op een dagelijkse basis voor 30 tot 60 minuten te beoefenen? Zo niet, wat houd je tegen?
Heb je andere vormen van meditatie beoefend? Zo ja, kan je daar wat meer over vertellen?
Is het mogelijk voor jou om alle sessies bij te wonen? (Als je meer dan 3 sessies niet aanwezig kan zijn, dan adviseer ik om niet mee te doen)  
Clear selection
Fysieke en mentale problemen
Dit is een korte anamnese om voor mij een beeld te krijgen of deze training geschikt is voor je op dit moment in je leven.
Heb je fysieke problemen die zittende of liggende meditaties kunnen beperken?
Gebruik je momenteel medicatie die stresssymptomen onderdrukken (bijv. benzodiazepines)? Zo ja, welke medicatie gebruik je?
Heb je een verleden of momenteel last van depressie, angsten, eetstoornis, bipolaire stoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, schizofrenie, ADHD of een ander probleem met de geestelijke gezondheid?  Zo ja, graag hieronder specificeren.
Welke van de bovengenoemde symptomen heb je het meest last van? Als je niet gediagnosticeerd bent met één van de bovengenoemde stoornissen, noteer hier dan de symptomen waar je het meest last van hebt.
Ben je ooit psychisch behandeld? Zo ja, welke behandeling heb je gehad?
Word je momenteel psychisch behandeld? Zo ja, welke behandeling volg je nu?
Heb je met psycholoog/therapeut gesproken over deelname aan dit programma?
Denk je wel eens aan jezelf verwonden of suïcidaliteit? Kun je daar meer over vertellen als je dat wilt?
Heb je gedachten om anderen pijn te doen?
Gebruik je alcohol of drugs? Zo ja, in welke mate?
Clear selection
Zijn er vragen of dingen die je nog wil bespreken?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy