Iscrizione doposcuola di Bucine e Ambra
Per bambini della Scuola Primaria
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Nome e Cognome del genitore *
Residente in (Via/Piazza, N°, città, Provincia, CAP) *
Codice Fiscale (del genitore che effettua il tesseramento e risulta socio/a) *
N° Cellulare *
Indirizzo e-mail *
Nome e Cognome del minore *
Data e luogo di nascita *
Residente in (Via/Piazza, N°, città, Provincia, CAP) *
Codice fiscale del minore *
Scuola e classe frequentata *
Attività di doposcuola presso la Scuola Primaria "Ugo Foscolo" a Bucine in Via XXV Aprile N° 14
Attività di doposcuola presso la Scuola Primaria "Benvenuto Cellini" ad Ambra in Via Trieste N° 236 OPZIONE 2 ORE
Attività di doposcuola presso la Scuola Primaria "Benvenuto Cellini" ad Ambra in Via Trieste N° 236 OPZIONE 4 ORE
Dichiaro che mio/a figlio/a
È in regola con le vaccinazioni obbligatorie *
Soffre di allergie particolari *
Se sì, fornire descrizione
Soffre di patologie *
Se sì, fornire descrizione
In caso di patologie, mi impegno a fornire il certificato medico.
In caso di rinuncia al servizio da parte della famiglia per motivi di natura personale, l'Associazione non restituirà la quota di iscrizione versata.
L’Associazione declina ogni responsabilità e non risponde, a nessun titolo, per furti e smarrimenti di oggetti e/o denaro introdotti all'interno dello spazio educativo.
LIBERATORIA IMMAGINI - Autorizza l’Associazione Conkarma, a titolo gratuito e senza limiti di tempo, ai sensi e per gli effetti degli artt. 10 e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 e successive modificazioni, a realizzare, usare, riprodurre, pubblicare testi, fotografie e riprese video contenenti nome, immagine e voce del suddetto minore o contenuti in cui il minore sia comunque riconoscibile sul sito internet dell’Associazione, sulle connesse pagine Facebook ed Instagram, su altri siti e social network, in proiezioni pubbliche e manifestazioni anche in collaborazione con soggetti pubblici e privati, nonché su ogni altro supporto elettronico e/o cartaceo anche atipico creato per finalità educative e/o per documentare e pubblicizzare l’attività svolta senza alcun scopo di lucro. La presente autorizzazione non consente in ogni caso l'uso dell’immagine, del nome e della voce del citato minore in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Autorizza altresì la conservazione del predetto materiale negli archivi informatici dell'Associazione e dei soggetti da essa incaricati di realizzare e aggiornare i supporti cartacei e/o elettronici creati per le descritte finalità. Solleva l’Associazione da qualsiasi responsabilità che possa derivare da un uso improprio del materiale acquisito da terzi successivamente alla sua divulgazione e dichiaro di rinunciare irrevocabilmente a qualsivoglia diritto, azione e/o pretesa conseguentemente derivante. La presente liberatoria è da ritenersi valida per tutto il periodo di iscrizione del minore all’Associazione Conkarma e potrà essere revocata con dichiarazione scritta da consegnare all’Associazione stessa.
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