【申請表】CPR+AED教具申請｜校園急救教育支持計畫
校園急救教育支持計畫

校園急救教育支持計畫提供三個部分：教學內容、教學方法、教具支援，希望可以協助老師提升校園的急救教育。

老師參與教師工作坊後，可以依學校需求填寫此申請表申請教具使用執行課程，申請程序如下：

1.填寫本申請表，包含需要教具項目、數量及時間。  
2. 申請教具使用時間與資格將由安妮團隊審核安排，最晚於開學前通知是否申請成功。
3. 申請成功後，完成合約簽訂及費用繳交。
4. 教具將在課程開始前寄送至學校，老師可於租借時間自由使用，並於使用完後寄送回安妮團隊。
5. 完成課程後，請填寫回饋表讓我們可以精進計畫。

※合約範本：https://reurl.cc/GXl0V3

截止申請：2024/2/2    
通知結果：2024/2/6
※若在學期中臨時有教具使用需求也可以填寫表單申請教具，我們會依教具調度狀況安排教具。

【注意事項】
填寫申請表不代表成功申請教具，將由安妮團隊審核資格，並分配教具資源。
實際教具使用時間若因期中期末考或國定假日影響將彈性調整。


【聯絡方式】
FB粉絲專頁：「安妮怎麼了？」
E-mail：saveme@anne.education
電話：02-87322002
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Email *
姓名 *
手機 *
請問你的身分為？ *
服務學校 *
請填寫完整，如：台北市安妮國中
教具寄送資訊 *
請依序填寫 1. 收件人 2.連絡電話 3.收件地址
參與教師工作坊場次 *
請依參與主題申請該主題教具使用教具。
平均班級人數 *
單一年級班級數量 *
是否有專科教室可以使用 *
現有回饋機制安妮數量 *
不論品牌，只要安妮可即時顯示學生的按壓品質
現有傳統安妮數量
 *
不論品牌，安妮無法顯示學生的按壓品質
現有AED訓練機數量
 *
申請CPR+AED教具 *
1組教具包含1具QCPR安妮及1台AED訓練機。
費用：1000元/組（​可使用四週）
※費用包含寄送至學校之郵資，不含寄回安妮團隊郵資。
組
組
申請 iPad及HDMI轉接器  *
QCPR安妮可連結智慧型手機或平板透過app顯示回饋，建議老師可以使用學校現有的裝置直接使用。
費用：1000元/組（​可使用四週）
CPR+AED教具預計使用時間 *
請依預計使用時間區間填寫三個可以安排課程的周次(連續4周為一單位)，若已有預計使用確切日期可直接填寫
※實際教具使用日期將於確認成功申請後與老師聯繫確認。
※若老師預計於寒假或暑假使用教具也可以依需求日期填寫。
112年下學期
  • 第1周(2/19-2/23)
  • 第2周(2/26-3/1)
  • 第3周(3/4-3/8)
  • 第4周(3/11-3/15)
  • 第5周(3/18-3/22)
  • 第6周(3/25-3/29)
  • 第7周(4/1-4/5)
  • 第8周(4/8-4/12)
  • 第9周(4/15-4/19)
  • 第10周(4/22-4/26)
  • 第11周(4/29-5/3)
  • 第12周(5/6-5/10)
  • 第13周(5/13-5/17)
  • 第14周(5/20-5/24)
  • 第15周(5/27-5/31)
  • 第16周(6/3-6/7)
  • 第17周(6/10-6/14)
  • 第18周(6/17-6/21)
  • 第19周(6/24-6/28)

回答範例：
範例1. 第9-12周(4/15-5/10)、第13-16周(5/13-6/7)、第12-15周(5/6-5/31)
範例2. 4/17-5/15
課程進行時，是否方便前往了解課程執行狀況？ *
為增加計畫能見度及了解計畫執行狀況，除了結束後老師填寫的計畫總體回饋表單，我們希望能進入學校收集相關成果素材，或實際觀看老師課程狀況，可以依照學校狀況填寫，不影響教具分配順位。
開立收據說明
可開立電子收據，若有需要與學校報帳請於下方填寫：抬頭/統編
收據將於確認到款項後開立，若有需要特定開立日期再請填寫需求。
收據品項：教具借用行政費用。
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