Rose Wellness Binary Breakers Group Request Form (Incoming 9th-12th graders)/ Formulario del Rose Wellness Grupo Interruptores Binarios (Entrantes de 9-12) 
Use this form to request your teen be registered in our Binary Breakers group that meets online on Wednesdays from 6-7pm.  This is a group focused on neurodivergent and gender diverse 9-12th graders that would like support in learning to navigate a neurotypical world that focuses on the gender binary. 

Utilice esta forma para pedir que su joven este inscrito en nuestro grupo Interruptores Binarios que se junta en línea los Miércoles de 6-7pm. Este es un grupo enfocado en alumnos de 9-12 que son neurodiverso y genero diverso y les gustaría soporte en aprendiendo cómo dirigir un mundo neurotípico que puede ser enfocado en el género binario.

Group/Grupo: Binary Breakers/Interruptores Binarios 
Time/Tiempo: Wednesday 6-7pm/ Miércoles 6-7pm
Dates/Fechas: Open dates/ Fechas abiertas 
Participants/Participantes : 3 available, grades 9-12/ 3 disponibles, grados 9-12
Location/Ubicación: Remote/ZOOM, Remoto/ ZOOM
Faciliators/Moderador: 
Amanda Halloway #130271 Registered Associate Marriage Family Therapist/Terapeuta en Familia y Matrimonios, 
Supervised by Rachel Brewer LCSW 97626/ Supervisado por Rachel Brewer LCSW 97626

Cost/Costo: Some insurances accepted,$60 dollars per week/per group session-sliding scale available Algunos seguros aceptados, $60 dólares por semana/ session de grupo- báscula desliza disponible

We require teens to commit weekly to the session to be part of the group.
Requerimos un compromiso semanal de cada joven para ser parte del grupo. 
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Your name (person filling out this form)
Su nombre (La persona llenando esta forma) 
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Your Phone Number (person filling out the form)
Su numero de teléfono (La persona llenando esta forma) 
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Person filling out the form's email address
Correo electrónico de la persona llenando esta forma 
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Your role in participant's life 
Su relación al participante  
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Required
Participant's First and Last Name (legal name)
Nombre y Apellido del participante 
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Participant's preferred name
Nombre y Apellido del participante 
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Participants' Pronouns (She/ Her, He/ Him, They, Them..etc)
Pronombre del participante (Ella, Él, Usted, Ellos)
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Participant's DOB
Fecha de Nacimiento del participante 
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MM
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DD
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YYYY
Participant's Phone #
Numero de Teléfono del participante
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Participant's Email 
Correo electrónico del participante 
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Participant's School
Escuela del participante
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Participant's Grade
Grado del participante 
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What type of insurance do you have? We will run the benefits and let you know if Group Therapy is covered under your plan/¿Qué tipo de seguro tiene? Miraremos los beneficios y les dejamos saber si Terapia de Grupo es cubierto por su plan   *
Primary Subscriber on the plan (First and Last Name and  DOB)
Suscriptor Primario en el plan (Nombre y Apellido y Fecha de Nacimiento)
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If your insurance does not cover therapy services, Are you able to afford the full fee of $60 per week? If not, please state how much weekly you can afford to contribute to the group to sustain it
Si su seguro no cubre servicios de terapia, Puede pagar la tarifa de $60 por semana ? Si no, por favor declare cuanto puede pagar por semana para contribuir al grupo 
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Insurance Member ID number
Número de identificación del miembro de seguro 
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Participant's Address
Dirección del participante 
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Challenges my teen is currently having
Dificultades que mi joven tiene en este momento 
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Required
Does the participant currently have individual therapy with another provider?
¿En este momento el participante tiene terapia individualmente con otro proveedor? 
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