2022년 '중랑평등학교' 참여신청서

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1. 성명 *

2. 성별 *

남

여

3. 생년월일 *

YYYY

4. 주소 *

5. 연락처 *

6. 장애유형 *

7. 장애정도 *

심한장애

심하지 않은 장애

8. 활동지원사 동반여부 *

유

무

9. 장애인 이동기기 사용여부 *

수동휠체어

전동휠체어

사용하지 않음

Other:

10. 참여신청 프로그램 선택(중복 가능) *

과정1) 권익옹호활동가 양성과정-'나의 권리를 찾아서'

과정2) 동료상담가 양성과정-'어서와! 동료상담은 처음이지?'

과정3) 자립생활 준비과정-'자립생활 발전소'

과정4) 취미활동 지원과정①-DIY활동 '내만내사'

과정5) 취미활동 지원과정②-노래패활동 '소중해랑'

Required

11. 중랑평등학교 참여동기

12. 개인정보 수집·이용 동의 *

중랑장애인자립생활센터에서는 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 개인정보제공에 관한 동의를 받고 있습니다.

(동의) 1. 개인정보의 수집·이용 목적: 프로그램 진행관련(본인 확인절차, 참여자 파악, 프로그램 일정공유, 상담진행, 사례관리 등), 정보제공 및 의뢰 및 회원 관리( 센터 프로그램 안내, 센터 소식지 발송 등), 공공기관에서 자료요청 시

(동의) 2. 개인정보의 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 인적사항

(동의) 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(14일 이내) 파기

(동의) 4. 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익: 상기 내용은 중랑장애인자립생활센터에서 시행하고 있는 프로그램 진행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 동의 거부 시 해당 프로그램에 참여할 수 없음을 알려드립니다.

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