2021년 비대면 미로스테이 스마트폰 가족치유캠프 참가 신청서
*필독*

안녕하세요!
올해 강북인터넷중독예방상담센터에서는 2021년 스마트폰 가족치유캠프 <미로스테이>를 비대면으로 진행합니다.
코로나19로 인해 한 자리에 모여서 재미난 활동들을 할 수는 없지만 기존의 캠프 프로그램을 그대로 비대면으로 옮겨서 색다른 스마트폰 가족치유캠프을 준비했습니다.
집에서 엄마 또는 아빠와 함께 비대면 레크레이션, 요리 만들기, 마술 배우기, 가족 MBTI 분석 등 다양한 활동과 함께 스마트폰 사용에 대한 청소년들의 생각과 부모님들의 생각의 간극을 줄여 정말 스마트한 스마트폰 생활을 할 수 있도록 돕습니다.

추가로 참여하시는 가족들이 어떤 걸 좋아하시는지 몰라서 다 준비했습니다!
언제 입어도 멋진 단체복, 맛있는 양식 밀키트 세트, 중간중간 허기를 채울 수 있는 간식들, 점심은 우리가 책임진다! 식사 쿠폰, 코로나 문제 없어! 철벽 방역키트 등 캠프 기간 중 필요한 모든 것을 저희가 다 집앞까지 보내드립니다!!
마지막으로 3일간 캠프를 다 완료한 가족들에게는 추가 선물까지 보내드립니다!

◎ 일정
캠프 - 10월 23일(토), 24일(일), 30일(토)
사후프로그램 - 11월 20일(토), 시간 추후 공지

◎ 시간
10월 23일(토), 9:30~16:00
10월 24일(일), 10:00~16:00
10월 30일(토), 10:00~13:00

더 자세한 내용이 궁금하시다면, 02-912-6416(조의혁 상담사)에게 문의주시면 자세한 안내 도와드리겠습니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 참가동의 *
참가 청소년과 보호자는 강북인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 미로스테이 가족치유캠프에 참가하여 건강한 인터넷·스마트폰 사용 가족이 되기 위하여 참가기간 중 인터넷·스마트폰을 사용하지 않고 프로그램 과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 강북인터넷중독예방상담센터의 책임이 제한됨에 동의합니다.
2. 영상물 이용허락 동의 *
참가 청소년과 보호자는 강북인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 미로스테이 가족치유캠프 참여하는 동안 <인터넷·스마트폰 과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다(본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다).
3. 연구참여 및 자료활용 동의 *
참가 청소년과 보호자는 강북인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 청소년 미로스테이 가족치유캠프 참여하는 동안 사전, 사후, 추후 효과성 평가에 참여하고, 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록한 결과를 연구 자료로 활용하는 것에 동의합니다.
4. 동반자 배정 및 사후 프로그램 참여 동의 *
참가 청소년과 보호자는 강북인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 미로스테이 가족치유캠프 참여 전/후로, 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 사후 프로그램 참여에 동의합니다.   ※ 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 관리 프로그램은 1개월간 진행됩니다.
5. 개인정보 활용 동의 · 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 관한 동의 *
참가 청소년과 보호자는 강북인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 미로스테이 가족치유캠프에 참가하기 위해 제공한 정보를 제공하고, 개인 정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 제3자에게 제공 및 공유하는 것에 동의합니다.              제1조 (수집하는 개인정보 항목 및 이용목적)                                                                                                                                              가. 성명, 주민등록번호, 혈액형, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email, 학력사항, 수급자정보(필요시), 가족관계, 사진, 영상 등 참가 관련 사항                                                                                                                                                                                                                나. 제공하신 정보는 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리, 보험가입, 사례집 및 교수학습활동 등을 위해 사용됩니다.                                                                                                                                                                                                                    ① 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리 : 성명, 주민등록번호, 건강관련사항, 학력사항, 가족관계, 수급자정보 등          ② 참가자 및 보호자와 의사소통, 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email                                                            ③ 사례집, 교수학습활동 안내 및 홍보 자료 : 사례, 효과성 평가 설문 결과, 사진, 영상 (외부 자료 제공시 가명 및 모자이크 처리) 등    제2조 (개인정보의 제3자 제공에 관한 사항)                                                                                                                                                가. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등) 및 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원, 기획재정부, 외부감사인(정산 목적) 등에 제공할 수 있음                            제3조 (개인정보 보유 및 이용기간)                                                                                                                                                              가. 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기                                                                                                    나. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.
「개인정보보호법」및 「청소년복지 지원법, 시행령」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함. *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy