初診時問診票 Initial Intake Form
よりどころメンタルクリニック横浜駅西口
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問診票は全部で4セクションになります。問診票で得られた情報は、クリニックのカルテ内に保存され、診察で得られた情報と同じ医療情報として保管されます。

限られた診察時間でより良い医療を提供するために、回答へのご協力をお願い致します。

The intake form consists of four sections. The information collected through this form will be stored in the clinic's medical records and treated with the same confidentiality as information obtained during consultations.
To provide better care within the limited consultation time, we request your cooperation in responding to these questions.
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例)ヤマダ タロウ 
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