JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
コロナウィルス感染症に係る報告
【お子様ご本人のみ】感染された方１名につき，報告が必要になります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
報告日
*
MM
/
DD
/
YYYY
報告者氏名
*
（例）柏 夏美
Your answer
学級
*
Choose
1-1
1-2
2-1
2-2
2-3
3-1
3-2
3-3
4-1
4-2
4-3
5-1
5-2
5-3
6-1
6-2
ひまわり1
ひまわり2
なのはな
感染されたお子様の氏名（カタカナ）を記入してください。
*
※カタカナで入力してください。
（例）カシワ ユキコ
Your answer
症状
*
（例）発熱 倦怠感 頭痛 咳 のどの痛み
Your answer
感染経路
*
家族
家族同時判明
その他
不明
検査日
*
MM
/
DD
/
YYYY
判明日
*
MM
/
DD
/
YYYY
医療機関名（正式名称でお願いします）
*
Your answer
最終登校日
*
MM
/
DD
/
YYYY
発症日
*
MM
/
DD
/
YYYY
家族構成
*
（例）父 母 姉
Your answer
経過
*
ご本人発症にかかるまでの経緯を記入してください。
（例）８月２日（金） 母が発熱
３日（土） 〇〇病院毛PCR検査
４日（日） 検査の結果 陽性
５日（月） 本人が発熱（３７．８） 抗原検査の結果陽性
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 柏市教育委員会.
Report Abuse
Forms
