カウンセリングフォーム
初診時までに下記ご入力ください。わからない箇所は来院時にお話いただければと思います。
※ご入力所要時間：約5分
名前 *
生年月日 *
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年齢 *
住所
電話番号
【職業について】
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具体的にどのような仕事（業種）か教えてください。
仕事の頻度を教えてください。
お仕事をされていない方は【過去にかかった病気】までとばしてお進みください。
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仕事の時間帯を教えてください。
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当てはまるものをお選びください。
複数可
過去にかかった病気・ケガを教えてください。
例：5年前に足の骨折・10年前に子宮筋腫の手術等
【身内（血縁関係）の方の病気について】
ご家族（二親等以内）で現在病気をされている方はいますか。
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その方はどのような関係の方ですか
その病気の名前をおしえてください。
現在、医療機関におかかりですか。
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【上記ではいと答えた方はお答えください】
診断名・疾患を教えてください。
お薬で何か飲まれているものがあれば教えてください。
サプリメントも含む
あなたの現在の症状に当てはまるものに選んでください。
複数可
【お食事について】
朝食について教えてください。
昼食について教えてください。
夕食について教えてください。
【飲み物について】
水分摂取量（自覚的に）について教えてください。
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お酒について教えてください。
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コーヒー・紅茶・緑茶について教えてください。
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【便について】
便通について教えてください。
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【お小水について】
お小水について教えてください。
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【汗について】
汗について教えてください。
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【髪について】
髪の毛について教えてください。
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【目について】
目について教えてください。
目の病気がありますか。
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目の病気があるを選んだ方はお選びください。具体的な病名を教えてください。
【耳について】
耳鳴りについて教えてください。
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【睡眠について】
何時ごろに寝ますか。
何時ごろに起きますか。
熟睡感はありますか。
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寝つきについておしえてください。
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寝起きについておしえてください。
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睡眠中についておしえてください。
夢は見ますか。
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【運動について】
運動について教えてください。
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具体的に何の運動をしているか教えてください。
その運動の頻度を教えてください。
例：週〇回・月〇回等
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