えはら医院新型コロナウイルス唾液PCR検査お申し込みフォーム　Reservation form for COVID-19 saliva PCR test at Ehara Clinic

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こちらのフォームをご記入後、042-336-7676まで必ずお電話ください。なお感染症法に基づき、検査結果を保健所など公的機関からの調査に提供することがあります。フォームの送信をもって、これにご同意くださったものとみなしますので、ご了承お願いいたします。ご連絡先を無断で他目的に使用することはありません。

After filling out this form, please make sure to call us at 042-336-7676 to confirm your appointment. We may provide your test result to public health centers when legally required. Please acknowledge that you agree to this policy by sending this form. We will not use your contact information for other purposes without your permission.

お名前　Name　（渡航用は英語表記） *

フリガナ *

年齢　Age *

生年月日 Date of birth *

YYYY

性別　Gender *

女性 Female

男性 Male

その他 Other

身分証明証と同じ住所　Address on identification card *

パスポートに記載された英語表記の住所　The address in English on the passport（渡航用陰性証明書目的の場合は記入ください。Make sure to fill out for the purpose of a negative certificate for abroad.）

国籍英文表記　Nationality in English（渡航用陰性証明書目的の場合は記入ください。Make sure to fill out for the purpose of a negative certificate for abroad.）

電話番号　Phone number *

メールアドレス　Email Address

パスポート番号　Passport number（渡航用陰性証明書目的の場合は記入ください。Make sure to fill out for the purpose of a negative certificate for abroad.）

渡航用陰性証明書発行Issuance of negative certificate for travel

希望するI wish

希望しないNo, thank you

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発熱の有無　Whether you have a fever *

有 Yes

無 No

咳の有無　Whether you have a cough *

有 Yes

無 No

当院での診察券番号　Consultation ticket number at our clinic

検査希望日 Date you would like to reserve (木曜午後、土曜午後、日曜日は休診です Not available on Thursday afternoon, Saturday afternoon, and Sunday) *

YYYY

検査希望時刻 Time you would like to reserve (選んでください Please choose from 9:30, 10:00, 10:30, 11:00, 11:30, 15:00, 15:30, 16:00, 16:30) *

Time

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