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第６４回名古屋定例会（6月9日開催）
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（記入例：大人２人、子ども１人）
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療育している子どもの名前
（ひらがな）
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療育している子どもの年齢
（記入例：３歳５ヶ月）
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同伴する兄弟児の年齢
（複数いる場合は、全員分ご記入ください。記入例：0歳6ヶ月）
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ABA歴
（記入例：１年２ヶ月）
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名古屋定例会は初参加ですか？
*
はい、初参加です
いいえ、違います
個別指導希望の有無（会員限定）
*
（記入例：有り・３回）
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指導を希望する課題内容
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般化訓練に参加しますか？
*
はい（参加）
いいえ（見学）
託児希望の有無
*
有り
無し
託児希望「有り」の方は、”預けられるお子さんの名前（ひらがな）、性別、年齢、障害の有無”をご記入ください。
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