遊びは冒険クラブ事業参加直前健康チェックシート
新型コロナウイルス感染症拡大を予防し、できるだけ安全を確保して事業を行うためのチェックシートです。
以下の質問に正確にお答えいただき、記入日以降も体調・行動に配慮してお過ごしください。

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連絡先電話番号 *
緊急連絡先電話番号 *
緊急連絡先の氏名・続柄 *
健康状態について
最近1週間の発熱 *
咳・鼻水・喉の痛み *
体がだるい・不調 *
匂いや味の感覚の異常 *
1週間の行動履歴
居酒屋などでの会食 *
ライブハウスなど *
複数でのカラオケ *
その他リスクが高いと思われる場所 *
同居家族などについて
上記のいずれかの症状・行動歴 *
コメント
体調に変化があった場合には、適切な対応のうえ速やかにご連絡をお願いいたします。
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