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遊びは冒険クラブ事業参加直前健康チェックシート
新型コロナウイルス感染症拡大を予防し、できるだけ安全を確保して事業を行うためのチェックシートです。
以下の質問に正確にお答えいただき、記入日以降も体調・行動に配慮してお過ごしください。
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健康状態について
最近1週間の発熱
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ある
ない
咳・鼻水・喉の痛み
*
ある
ない
体がだるい・不調
*
ある
ない
匂いや味の感覚の異常
*
ある
ない
1週間の行動履歴
居酒屋などでの会食
*
ある
ない
ライブハウスなど
*
ある
ない
複数でのカラオケ
*
ある
ない
その他リスクが高いと思われる場所
*
ある
ない
同居家族などについて
上記のいずれかの症状・行動歴
*
ある
ない
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体調に変化があった場合には、適切な対応のうえ速やかにご連絡をお願いいたします。
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