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淡江大學--健康保護調查表
依據勞工健康保護規則，受檢時需先填寫作業經歷、既往病史、生活習慣及自覺症狀調查表。
本人同意衛生保健組於個資使用目的及範圍內蒐集、使用及處理本人所提供之相關資料，詳細淡江大學隱私聲明請至淡江大學網站查詢。
如用手機填寫時,請轉為以橫式畫面填寫!!
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* Indicates required question
姓名
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性別
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女
男
人員代號
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出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
受雇日期
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail
*
Your answer
系所/部門
*
Your answer
過去1個月,平均每週工時為幾小時
*
Your answer
過去6個月,平均每週工時為幾小時
*
Your answer
檢查原因
*
新進員工
定期檢查
既往病史
*
高血壓
糖尿病
心臟病
癌症
白內障
中風
癲癇
氣喘
慢性氣管炎、肺氣腫
肺結核
腎臟病
肝病
貧血
中耳炎
聽力障礙
甲狀腺疾病
消化性潰瘍、胃炎
逆流性食道炎
骨折
手術開刀
以上皆無
Other:
Required
請問您過去1個月內是否有吸菸
*
從未吸菸
偶爾吸(不是天天)
(幾乎)每天吸
已經戒菸
請問您最近6個月內是否有嚼食檳榔
*
從未嚼食檳榔
偶爾嚼(不是天天)
(幾乎)每天嚼
已經戒食
請問您過去1個月內是否有喝酒
*
從未喝酒
偶爾喝(不是天天)
(幾乎)每天喝
已經戒酒
請問您於工作日期間，平均每天睡眠為幾小時
*
Your answer
您最近三個月是否常有下列症狀
*
咳嗽
咳痰
呼吸困難
胸痛
心悸
頭暈
頭痛
耳鳴
倦怠
噁心
腹痛
便秘
腹瀉
血便
上背痛
下背痛
手腳痲痛
關節疼痛
排尿不適
多尿、頻尿
手腳肌肉無力
體重減輕3公斤以上
以上皆無
Other:
Required
一.
個人相關過勞 *
*
總是
常常
有時
不常
從未
1.您常覺得疲勞嗎?
2.您常覺得身體上體力透支嗎?
3.您常覺得情緒上心力交瘁嗎?
4.您常覺得 {我快要撐不下去了} 嗎?
5.您常覺得精疲力竭嗎?
6.您常覺得虛弱,好像快要生病了嗎?
總是
常常
有時
不常
從未
1.您常覺得疲勞嗎?
2.您常覺得身體上體力透支嗎?
3.您常覺得情緒上心力交瘁嗎?
4.您常覺得 {我快要撐不下去了} 嗎?
5.您常覺得精疲力竭嗎?
6.您常覺得虛弱,好像快要生病了嗎?
二.工作相關過勞
*
總是
常常
有時
不常
從未
1.您的工作會令人情緒上心力交瘁嗎?
2.您的工作會讓您覺得快要累垮了嗎?
3.您的工作讓您覺得挫折嗎?
4.工作一整天之後,您覺得精疲力竭嗎?
5.上班之前只要想到又要工作一整天,您就覺得沒力力
6.上班時您會覺得每一刻都很難熬嗎?
7.不工作的時候,您有足夠的精力陪伴家人或朋友嗎?
總是
常常
有時
不常
從未
1.您的工作會令人情緒上心力交瘁嗎?
2.您的工作會讓您覺得快要累垮了嗎?
3.您的工作讓您覺得挫折嗎?
4.工作一整天之後,您覺得精疲力竭嗎?
5.上班之前只要想到又要工作一整天,您就覺得沒力力
6.上班時您會覺得每一刻都很難熬嗎?
7.不工作的時候,您有足夠的精力陪伴家人或朋友嗎?
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