JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
オンライン学習支援申込
ご不明点等ございましたらお気軽に下記にお問い合わせください。
お問い合わせ先：
info@littleshine.jp
団体名：Little Shine
団体HP：
https://littleshine.jp
※細心の注意を払っていますが、万が一何らかの影響を及ぼした場合、一切の責任を負いかねます。あらかじめご了承ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
申込者氏名
*
Your answer
申込者と利用希望のお子様との関係
*
Your answer
利用希望のお子様のフルネーム
*
Your answer
利用希望のお子様の生年月日（複数の場合はわかりやすいように記載してください。）
*
Your answer
利用希望のお子様はどちらにあたりますか？
*
病気と闘っているお子様
病気のお子様のきょうだいさん
利用をご希望されるものはどちらになりますか？（両方のご利用も可能です）
*
オンライン上での1：1の学習支援（イメージ：オンライン家庭教師のようなもの）
オンライン自習室
Required
病気のお子様の生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
お子様の病名（対象に該当するか確認するためになります）
*
Your answer
確認のためもう一度 メールアドレス
*
Your answer
連絡先（電話番号）
Your answer
お住いの都道府県市区町村
*
Your answer
医療機関の都道府県市区町村
*
Your answer
かかっている医療機関名
*
Your answer
今後、こんな支援が欲しいというものがあればご記入ください
Your answer
当団体からお知らせメールを今後配信してもよろしいですか？
*
はい
いいえ
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
