FORMULAIRE POUR LES MEMBRES USAGERS -PANIER DE NOËL 2020

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Ce formulaire d'inscription s'adresse aux membres usagers des Services d'Entraide Le Relais (carte de membre à jour) qui ont bénéficié de l'aide alimentaire dans les 4 derniers mois

Si vous êtes membre mais que vous n'avez pas fréquenté l'organisme depuis le 31 juillet, veuillez prendre rendez-vous avec une intervenante au 450 939-0501

Si vous n'êtes pas membre de l'organisme et que vous désirez faire une demande de paniers de Noël , veuillez prendre rendez-vous avec une intervenante au 450 939-0501

Période d'inscription: Du 20 novembre au 10 décembre 2020 INCLUSIVEMENT. Important: aucune inscription ne sera retenue au delà de cette date.

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Sans titre

PANIER DE NOËL 2020

Nom: *

Prénom: *

Date de naissance: *

YYYY

Numéro de membre (il est inscrit sous le logo de votre carte de membre)

Date de renouvellement de la carte de membre (elle est inscrite sur votre carte de membre) NOTE: si votre carte est échue, ne remplissez pas ce formulaire. Téléphonez au 450 939-0501 pour prendre un rendez-vous de mise à jour de dossier.

Adresse: *

Ville: *

Code postal: *

Téléphone: *

Catégorie de foyer (une seule réponse) Note: seuls les foyers avec enfants d'âge mineur sont considéré famille. Un adulte vivant avec un enfant majeur est considéré célibataire avec colocataire. *

Célibataire

Monoparentale

Couple

Famille

Required

Avez-vous un ou des colocataires ? *

Oui

Non

Required

Nombre d'adultes au foyer (vous incluant)? Note: un enfant de 18 ans ou plus vivant au foyer est considéré comme un adulte.

Nombre d'enfants mineurs au foyer?

Inscrivez : le prénom, le nom de famille et l'âge de tous les membres du foyer (utiliser une ligne par personne) Exemple: Véronique Bouchard 8 ans

Choisissez l'option qui vous convient le mieux.

1. Le 18 décembre, je viendrai chercher mon panier de Noël par mes propres moyens.

2. Le 18 décembre, je recevrai mon panier de Noël en livraison à la maison entre 9h et 15h30. Je comprend que si je ne répond pas au bénévole livreur, mon panier de denrée retournera à l'organisme je devrai attendre au retour des fêtes pour recevoir de l'aide alimentaire. (première distribution 2021: vendredi 8 janvier 2021)

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Informations importantes

La distribution des paniers se fera sur rendez-vous seulement. Suite à votre inscription, un membre de l'équipe vous contactera pour fixer votre rendez-vous.

Notez qu'une contribution financière est demandée pour le panier de Noël, cette contribution doit être payée au plus tard le 10 décembre.

Foyers de 1-3 personnes: 3$
Foyers de 4 et + personnes: 5$

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