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令和5年度 発達障害支援夜間連続講座申込フォーム
坂井先生を始めとした講師陣をお迎えして、赤磐市と共同主催により開催される連続講座にお申込の方は、下の質問内容にご回答をお願いします。
本講座では、資料をデータで配布するほか、育てる会で印刷し、参加者の皆さまへ郵送いたします。
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資料の発送などに利用いたします。
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ご住所2（任意）
マンション・アパート名や、○○号室など必要があればご記入ください。
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ご連絡のつきやすい電話番号（必須）
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ハイフン（-）を入れてご記入ください。 こちらからのメールが届かない場合に連絡手段として使用させていただきます。
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ご職場の連絡先（任意）
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お立場のご確認（必須）
*
①赤磐市在住・在勤
②赤磐市外の方で、育てる会会員が”自動更新”になっている方
③赤磐市外の方で、育てる会会員が”自動更新”になっていない方
参加費のご確認（上記のお立場の番号をご参考ください）（必須）
*
今回参加費をお支払いいただくことで、③の方は1年間の賛助会員として登録させていただきます。弊会主催講座などにお得にご参加いただけます。
①の方＝7,000円
②の方＝17,000円
③の方＝20,000円
ご確認いただき、チェックをお願いします。（必須）
*
修了証の対象となる「全回無欠席」について、本講座における「全回無欠席」とは、講座実施日にZoomでご参加をいただき、毎講座の終盤にZoomチャット欄に掲載する「出席確認フォーム」に、ご自身のお名前を入力して送信していただいた方のことを指します。後日配信のご視聴のみのご参加は修了証の発行対象とはなりません。
確認した
Required
ご確認いただき、チェックをお願いします。（必須）
*
この講座にご参加いただける方：自閉症児のクラス担任、特別支援学級の先生、保育園、幼稚園の先生、施設関係者、医療関係者などお仕事で支援にあたられる方、学生など
（保護者対象ではありません）
確認した
Required
ご確認いただき、チェックをお願いします。（必須）
*
資料などのご案内はメールで行います。
一斉送信でお送りする都合上、受信者（皆さま側）のサーバーから、迷惑メールとしてブロックされる場合がございます。（設定をしていなくても自動でブロックされる場合があります）
本講座を受講する期間内は、ぜひ弊会のメールアドレス（acz60070@syd.odn.ne.jp）を連絡先にご登録いただき、メールを正常に受信できる状態にしていただけますと幸いです。
確認した
Required
その他（任意）
ご質問などがありましたら、お書きください。
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参加費のお振込先口座：中国銀行 赤磐支店 普通口座 1369120 口座名義 特定非営利活動法人 岡山県自閉症児を育てる会
フォームを送信後、ご入力いただいたメールアドレス宛に、入力内容が自動送信されます。メールが届かない場合は、メールの受信設定をご確認のうえ、入力いただいたメールアドレスに誤りがある場合がございますので、再度お申込ください。
領収書については、原則としてお振り込みいただいた金融機関の払込受領書、もしくは払込完了画面をもって領収書に代えさせていただきます。
本講座では、参加者を対象に期間を限定した後日配信を行います。講座内容に著しく個人情報に抵触する内容などが含まれる場合、動画の一部を編集（ぼかし処理など）する場合がございますので、予めご了承ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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