ぽかぽかの登録フォーム
お子様がぽかぽか食堂へのご来店を予定されている方は必ず以下の質問にお答えください。
(入力されずにお子様のみでご来店された場合、ご入店をお断りさせていただくことがあります。)

ご記入いただいた内容はお子様の「ぽかぽか食堂」利用時の緊急事態発生時以外には用いることはありません。
*緊急事態とはお子様の命に関わる可能性のある事案が発生した場合などを指します。
また、ご記入いただいた内容の確認のため、担当者から緊急連絡先へお電話することがあります。
*基本的に回答を送信された段階で、お子様の写っている写真をホームページ上でのみ使用することに同意したことになります。ホームページ上であってもお子様の写真の使用をお断りされる場合は最後の設問の自由記入欄にその旨をお書きください。ホームページ以外での利用については、入力いただいた電話番号に使用ごとに連絡させていただきます。
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お子様のお名前 *
お子様のお名前(フリガナ) *
保護者様のお名前 *
お子様のご年齢(10歳の場合→10) *
お子様の持病(なしの場合→「なし」と記入) *
お子様のアレルギー(なしの場合→「なし」と記入)
*ぽかぽか食堂ではアレルギー対応をできるだけ行えるように工夫して運営しております。アレルギーの程度、詳細等をお聞きするために後日、お電話することがあります。
*
緊急連絡先① 記入例(母 〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇) *
緊急連絡先② 記入例(母 〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇)(①とは異なるものをご記入ください)
*
上記以外で気になる点やご希望等ございましたら、ご記入ください
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