שאלון סיוע ראשוני - למשפחות השכול אזרחי                      

משפחה יקרה 
לצער כולנו, כמעט מדי יום מצטרפים הורים ואחים/יות שיקיריהם נפטרו ממחלות ואסונות טרגיים.
עמותת 'יקיר לי כאן כדי לסייע לכם ולמשפחות השכול האזרחי החל מהיום השמיני (לאחר השבעה) במגוון תחומים.
במקביל חשוב לנו להעלות את המודעות, לדאוג לקידום חוקים, מיצוי זכויות ולהקמת ארגון יציג שבו יהיו חברות אלפי משפחות שכולות מהשכול האזרחי.
אנחנו כאן בשבילכם ולומר לכם - אתם לא לבד בסיפור הזה!

נודה למילוי פרטי המשפחה ומענה על מספר שאלות שיסייעו לנו להמשיך ולתת לכם ולמשפחות נוספות, סיוע עפ"י הצרכים העולים מהשטח.
המידע נשמר בדיסקרטיות מלאה ולא מועבר לאף גורם.

ניתן  להתרשם מפעילות העמותה באתר: www.yakirli.org
להרשמה - למלא פרטים בטופס זה
למידע נוסף: פיני 0505335148 


Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם משפחה *
שם האם
שם האב
נייד  אם
נייד אב
אימייל *
כתובת מגורים (רחוב ושם העיר)
שם הנפטר/ת *
תאריך פטירה *
שנת לידה  [של הנפטר/ת] *
סיבת הפטירה
האם המחלקה לשרותים חברתיים באזור מגוריכם יצרה עמכם קשר לאתר פטירת בנכם/בתכם? אם כן, האם קיבלתם מהם תמיכה ואיזו?
באיזו דרך נוכל לסייע לכם? (במידה ויש לכם צרכים נוספים, כתבו לנו וננסה לעזור) *
Required
במידה ואתם זקוקים לסיוע מסוג אחר, אנא כתבו לנו וננסה לעזור
אנחנו רוצים לעזור ולהיות ממוקדים לצרכים שלכם (ושל משפחות שכול אחרות). נשמח לשמוע מה המענים שראיתם שכבר קיימים כיום בשטח, ומה חשוב בעיניכם שיהיה בעתיד?
האם יש סבא / סבתא שזקוקים לתמיכה
Clear selection
פרטי הסבא והסבתא (שם +שם משפחה + טלפון)
יש עוד משהו שתרצו לשתף אותנו בו?
באילו נושאים הייתם מבקשים לקדם חקיקה/ שינוי חוק בכנסת כך שיקל עליכם לאחר האסון שאירע?
תודה רבה על שהקדשתם מזמנכם לטובת מילוי השאלון. מוזמנים להצטרף לקבוצת הפייסבוק 'הורים שכולים-שכול אזרחי'  https://www.facebook.com/groups/352903998745282/
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms