Liberatoria per partecipanti minorenni

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Per i partecipanti minorenni è richiesta una liberatoria da parte dei genitori e un'autorizzazione ad effettuare trasporti con auto private. Inoltre chiediamo di informarci su eventuali problemi di salute o necessità particolari dell'adolescente

Email *

Il sottoscritto (nome e cognome) *

Genitore/ tutore di... *

padre

madre

tutore legale

Nome e cognome del partecipante *

Nata/o il (data di nascita del partecipante) *

YYYY

Autorizzazione alla partecipazione *

...dichiaro di autorizzare il soggiorno del/la minorenne sopraccitato presso la struttura che accoglie il seminario di Metamedicina per adolescenti "CREO LA MIA VITA". Organizzato dall'associazione Métamédecine Internationale. Dichiaro inoltre di esonerare e sollevare lo staff organizzativo da ogni responsabilità civile e penale derivante dalla partecipazione, dalla permanenza e dal soggiorno del partecipante alle attività proposte durante il seminario, per gli eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza di infortuni, danni cagionati a sé o a terzi ed a malori connessi alla partecipazione al seminario, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti.

Required

Autorizzazione al trasporto in auto con veicoli privati *

Qualora risulti necessario per lo svolgimento dell'attività o per raggiungere la sede del seminario, autorizzo il trasporto del partecipante con autoveicoli privati guidati da animatori e/o organizzatori e collaboratori dello staff

Required

Assicurazione responsabilità civile *

Dichiaro di avere un contratto di assicurazione di Responsabilità Civile, e di assumere eventuali danni cagionati dal partecipanti a persone/cose o strutture

NON possiedo un'assicurazione Responsabilità Civile privata e in caso di necessità mi impegno ad assumere i costi derivati da eventuali danni causati dal partecipante a persone/cose o strutture

Required

Dichiarazione di responsabilità individuale *

... dichiaro che il partecipante è autonomo nella gestione e la cura di sé stesso e capace di seguire istruzioni e regole di convivenza comunitaria. Riconosco e dichiaro che la permanenza del minore nella struttura avviene escludendo ogni rischio e responsabilità da parte dello staff, in particolare in caso di inosservanza delle regole prestabilite e comunicate al partecipante da parte dello staff organizzativo.

Required

Stato di salute *

Il partecipante gode di buona salute e il suo stato psicofisico è idoneo alla partecipazione alla vita e alle attività comunitarie e di gruppo e NON necessita di medicamenti/ cure/ attenzioni particolari

Il partecipante soffre del seguente disturbo della salute e necessita di cure o attenzioni particolari* (descrivere nello spazio sottostante)

*Descrivere il problema di salute e le cure necessarie (eventuali medicamenti e dosaggi)

Alimentazione e allergie *

Alimentazione onnivora

Alimentazione vegetariana

Alimentazione vegana

Allergie (specificare a cosa nello spazio "altro" che si trova qui sotto)

Other:

Required

Autorizzazione a produrre e/o pubblicare immagini, foto ed eventuali video-registrazioni che possano riguardare e/o in cui appare il partecipante sopraccitato per usi amministrativi, dimostrativi e per la promozione delle attività da parte dell'associazione Métamédecine Internationale, a titolo completamente gratuito. *

SÌ, autorizzo la produzione e l'utilizzo di immagini in cui appare il partecipante sopraccitato

Autorizzo unicamente la presa di immagini-ricordo per i partecipanti

NON autorizzo la presa di immagini in cui appare il partecipante sopraccitato

Recapiti in caso di necessità *

Indicare tutti i numeri di telefono a cui rivolgersi in caso di necessità

Osservazioni comunicazioni

Comunicare eventuali particolarità o informazioni che possono essere determinanti per il buon svolgimento del seminario del soggiorno del partecipante

Associazione Métamédecine Internationale - via alle Scuole 8 - 6595 Riazzino - +41 79 6843603 - metamedicina.ch@gmail.com

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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