Demande d'inscription Formation Assistante Médico-Technique Dermatologue 2023-2
Formulaire d'inscription 2023-2 Formation en cours de planification.
Entrée en formation prévue second semestre 2023
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Informations
Les pré-inscriptions sont ouvertes.
Les éléments recueillis dans ce formulaire  nous permettrons le moment venu de vous éditer les conventions de formation afin que vous puissiez initier la demande de financement auprès de votre OPCO.
Nous restons à votre disposition,
Shantal Flouret
Le cabinet ou la structure médicale
Raison sociale du Cabinet ou de la structure médicale *
1 point
SIRET *
1 point
Votre structure est elle assujettie à la TVA *
1 point
Required
Adresse *
1 point
Code Postal *
1 point
Ville *
1 point
Nom et Prénom du Médecin Signataire de la convention *
1 point
Spécialité du Médecin Signataire *
1 point
Le Médecin Signataire est-il adhérent au S.N.D.V *
1 point
Required
Fonction du Signataire au sein du cabinet ou de la structure médicale *
1 point
Téléphone du médecin signataire *
1 point
Adresse mail du médecin signataire *
1 point
Le Participant
Civilité *
1 point
Nom *
1 point
Prénom *
1 point
Adresse mail *
1 point
Téléphone portable *
1 point
Si vous devez inscrire plusieurs participants-es, pour éviter de remplir plusieurs fois le formulaire, merci de nous adresser par mail les informations demandées dans le formulaire ainsi que la liste des  participants-es en mentionnant, nom, prénom, mail, portable. Adressez vos informations à shantal.flouret@afbb.org.
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