Реєстрація звернення до психоаналітика або психоаналітичного психолога для Життєлюбів поважного віку

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Цей проєкт реалізовується Дивізіоном "Психоаналітична психологія і психотерапія" Національної психологічної асоціації України спільно з БФ "Життєлюб" упродовж жовтня 2021 - березня 2022 року.

Запрошуємо до участі усіх осіб пенсійного віку, які хотіли б розібратися в собі чи краще зрозуміти інших.

Уважно прочитайте і заповніть анкету нижче:

Я даю поінформовану згоду на збір і обробку нижче зазначених даних про мене, які будуть використані конфіденційно та в межах цілей реєстрації до проєкту надання психологічної допомоги *

Так

Required

Як до Вас можна звертатися? (Ім'я? Ім'я та по-батькові?) *

Зазначте, будь ласка, свою стать *

чоловік

жінка

В якому населеному пункті Ви мешкаєте? *

За якими контактами з Вами можна зв'язатися? (Наприклад, номер телефону, Viber, email, telegram? Напишіть усі можливі) *

Оберіть, будь ласка, свою вікову категорію: *

55-60

61-65

66-70

71-75

76-80

81-90

91 або більше

Чи маєте Ви досвід спілкування з психологом?

Так

Ні

Clear selection

Якою мовою Ви хотіли б спілкуватися з психоаналітиком? *

Українською

Російською

Не маю особливих побажань

Будь ласка, уважно прочитайте це твердження і позначте, якщо згодні: *

Я усвідомлюю, що участь в проєкті означає отримання дистанційної психологічної допомоги (онлайн чи по телефону) упродовж необхідного часу (до 6 місяців з дня початку проєкту) з пільговою оплатою у договірному розмірі від 50 грн

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms