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合格証明書申込書
合格証明書の申し込み
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氏名（姓・名の順に日本語で）
*
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氏名アルファベット（ローマ字）
*
姓・名の順で。証明書には、姓は全文字が大文字で印字されます。
姓はすべて大文字で、名は頭文字を大文字、2文字目以降を小文字でご記入お願いします。
例）IKEN Taro
Your answer
受験時からお名前が変わっている場合は、当時のお名前を記入してください 。
日本語とアルファベットで 。証明書に旧姓の併記を希望しない場合は、その旨記入してください。
Your answer
生年月日（西暦で）
*
MM
/
DD
/
YYYY
発行希望の級（複数指定可能です）
*
5級
4級
3級
準2級
2級
1級
Required
受験時期
*
回・年・季など 。記憶に無い場合はxxxx年頃 と記入してください 。
Your answer
受験番号または受付番号が分かれば記入してください
Your answer
発行希望部数
*
n通、各n通、x級n通 などと記入してください。
Your answer
発送先住所
*
（郵便番号を必ず書いて下さい。 国内にのみ発送可能です。速達や書留の指定はお受けできません。 名あて人、 住所、建物名、部屋番号まで記入してください。住所不備の場合はお手元に届きません。）
Your answer
連絡先電話番号
*
Your answer
発行手数料の支払い方法
*
ゆうちょ銀行に振り込み（記号10060 番号94342361 他銀行からは〇〇八(ゼロゼロハチ) 9434236）
三菱UFJ銀行に振り込み（高田馬場支店 普通口座 1864163）
未定（事務局に問い合わせます）
手数料の送金予定日ないし完了日
*
"xx日頃" という記載でも構いません。1通1,000円です。発行は入金確認後となります。
Your answer
写真貼付
*
不要
希望する（3x4センチの顔写真を郵送してください）
事務局へのメッセージ、伝達事項などがあればご記入ください
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