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見学に際しての事前アンケート
見学の前に事業所内にて情報共有を行わせていただきたいため、お手数ですがご記入宜しくお願い致します。
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お子様の名前(漢字氏名)
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お子様の名前(カナ氏名)
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お子様の年齢（月齢） 例：3歳2か月
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お子様の性別
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男
女
ご兄弟の有無
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有
無
住所
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電話番号
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お子様の幼稚園・保育園の通所状況
*
園名・学年の記載をお願い致します。 例：ぽこぽこ幼稚園 年少クラス
該当しない場合には「該当なし」とご記入を宜しくお願い致します。
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他の療育機関のご利用状況（機関名・頻度・療育内容）
*
【記載例】●●支援センター、毎週〇曜日、個別療育にて通所。
該当しない場合には「該当なし」とご記入を宜しくお願い致します。
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病院等で診断済みの疾病や特性について
*
診断名・病院名・何歳の時に診断されたかを記載してください。
該当しない場合には「該当なし」とご記入を宜しくお願い致します。
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一歳半検診指摘事項について
*
指摘された事柄についてフォローを受けた場合にはその内容も記載をお願い致します。
該当しない場合には「該当なし」とご記入を宜しくお願い致します。
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三歳検診指摘事項について
*
指摘された事柄についてフォローを受けた場合にはその内容も記載をお願い致します。
該当しない場合には「該当なし」とご記入を宜しくお願い致します。
Your answer
家族の感じる困りごとについて
*
現在ご家族様が感じている困りごとについて記載をお願い致します。
【例】癇癪がひどい、ことばがなかなか出ない
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当施設をどちらで知りましたか？
*
【例】ママ友から教えてもらった、インターネットで自分で調べた
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見学希望日について
*
所要時間は火曜日・金曜日 12：30から約30～40分程度となっております。
来所可能な日程候補をいくつかお知らせ頂き、その結果を踏まえて具体的な日付をこちらからご連絡させていただきます。（当月・来月両方の日程を記載してください）
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お子様の好きな遊びや興味のあるもの
*
見学時に関わる際に参考にさせていただきます。
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保護者様へご連絡が付きやすい時間帯
*
9:00～16:00の中で、保護者様がお電話可能な時間帯をご記入宜しくお願い致します。
尚、研修や施設のお休みの日によりお電話が難しい日程もございますので、ご了承ください。
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