共通テスト前模擬面接申し込み
この度は共通テスト前模擬面接にお申込みいただきありがとうございます。
後日担当者から詳細についてメールにてご連絡いたします。
迷惑メール設定にされている方は下記メールアドレスを許可して頂きますようお願い致します。

申込〆切
2021年10月31日(日)　⇒　延長しました。参加希望日の1週間前にはお申し込みください。

その他ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。
担当：飯塚
Mail：m-iiduka@ga.yamanashi-min.jp
TEL：055-274-3825／080-2565-3643

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第一志望大学 *
志望校に合わせて模擬面接を実施します。
住所 *
高校生・医学生向けの情報誌や企画のお知らせ等を郵送させていただきます
電話番号 *
当日、連絡の取れる電話番号をご記入ください。
希望日(複数選択：3つ以上) *
下記の日程で希望日時を3つ以上選んでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【平日】17時～19時【土】11時30分～13時30分
Required
その他のご要望
時間のご希望など何かありましたら、ご記入ください。（例：「11月16日は18時以降にしてほしい」）
個人情報の取り扱いについて
・当院は保管する個人情報を守秘し、同意を得た範囲あるいは法令等に基づく義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に開示及び提供することはありません。
・この申し込みフォームから得られた個人情報（名前、住所、電話番号、メールアドレスなど）は、高校生へのご案内やアンケートなど、高校生を支援する目的のみに使用します。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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