蒲公英聽語協會活動報名表
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請點選下列參與活動項目 *
  ＊＊溫馨小提醒＊＊

【113/05/26(日)13:30-16:30 母親節特別活動 】
  1. 活動時間及地點 ：13:30-14:30 絹印體驗活動/印花樂（台北市大同區迪化街一段248號)
                                     14:30-16:30 下午茶時間/遇見日好（台北市大同區迪化街一段282號1樓)
  2. 報名對象 ：本協會之邀請對象。
  3. 活動費用 ：免費。
  4. 交通自理
  5. 若無法準時出席會提前告知主辦單位取消名額
  6. 當天因活動需要會拍照，也會在協會的臉書官網分享活動精彩照片。
    如果有特別的顧慮，也可以事先告訴我們一聲喔～
請問這次活動您參與的身分是...? *
姓名 *
出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
就學就業狀況 *
請詳填就學年級或畢業學校名稱及科系，就業狀況也請填單位名稱及職稱。
聽損程度
正常
輕
中
重
左耳
右耳
使用輔具狀況
無配戴輔具
助聽器
人工電子耳
左耳
右耳
使用輔具廠牌
例：Phonak助聽器、澳洲電子耳...；無配戴輔具則填無
溝通方式
聯絡人姓名 *
連絡手機 *
ex:09xx-xxx-xxx
聯絡人 Line ID *
請務必留下您的Line ID ，以利後續活動聯絡事宜！
新朋友請加入協會官方LINE：lovehearingtw
電子信箱（僅限 Gmail） *
孩子會一同參加嗎?(請填寫孩子全名，手足可一同參加。) *
是否同意活動拍照供臉書分享使用 *
當天因活動需要會拍照，也會在協會的臉書官網分享活動精彩照片。
如果有特別的顧慮，也可以事先告訴我們一聲喔～
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