Solicitud de Membresía
La Asociación de Educadores en Salud de Puerto Rico es una organización sin fines de lucro. Su visión es ser la organización líder y de vanguardia en la práctica, teoría e investigación de la Educación en Salud en Puerto Rico, con el fin de beneficiar a nuestro pueblo. Su misión es fortalecer la profesión de la Educación en Salud en Puerto Rico, mediante acciones estratégicas y políticas que promuevan su visibilidad y desarrollo.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre *
Apellidos *
Correo electrónico primario *
Correo electrónico alterno
Solo si es diferente a su correo electrónico primario. Evite utilizar en este espacio su correo electrónico de trabajo.
Teléfono 1 *
Teléfono 2
Dirección (línea 1) *
Nombre de urbanización, número de casa y nombre de calle.
Dirección (línea 2)
Nombre de calle y número de casa o su apartado postal.
Pueblo *
Código postal *
Lugar de trabajo *
Si no trabaja, escriba no aplica.
Puesto
Roles principales que ejerce *
Preparación académica *
Marque las que apliquen
Required
Universidad donde obtuvo el grado *
Año de Graduación *
(Si posee Bachillerato y Maestría, incluya la última fecha)
Si posee licencia permanente para ejercer la educación en salud, marque la categoría que aplique. *
Si no tiene licencia, marque NO aplica.
Si posee licencia permanente, incluya su número.
Si posee licencia provisional para ejercer la educación en salud, marque la categoría que aplique. *
Si no tiene licencia, marque NO aplica.
Si posee licencia provisional, incluya su número.
¿Cuenta con alguna de las siguientes certificaciones? *
Marque las que apliquen.
Required
Si posee la certificación, incluya su número.
Categoría de socio *
Su pago de membresía será adjudicado al año en curso y le permitiría participar de las próximas actividades coordinadas por la Asociación, con los descuentos y beneficios de socio, además podrá tener voz y voto en la próxima Sesión Administrativa.
Método de pago *
Si selecciona el método de pago de cheque o giro, recuerde enviarlo a: Asociación de Educadores en Salud  PO Box 191414, San Juan, Puerto Rico 00919 . Si realizará el pago electrónicamente, una vez complete el formulario,  favor de dirigirse a la siguiente dirección:    http://aespr1952.org/ para completar el proceso.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms