【参加申込書】わぴあキャンプ講座 第4弾
開催日:　第4弾10月7日（土）　 ①9:30～　②14:00～ 

開催地:　和光市総合児童センター「ぼうけん広場」

対象者:　年少児小学6年生 と その保護者

料金：　 親子で3,000円 

問合せ:　総合児童センター　TEL：048-465-2525

※ご入力頂きます情報は適切に管理をし、当施設からのご連絡や集計にのみに使用させていただきます。ご承諾のうえご入力をお願いします。
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保護者名 *
メールアドレス *
※急遽の中止や変更連絡をする場合があります。メールアドレスが無い場合は、児童センターへご相談ください（TEL：048-465-2525）
参加日時をお選びください。 *
保護者様の年齢 *
お子様の年齢 *
※原則 保護者1名＋お子様1名 でご参加ください
お住まい（町名） *
※入力例）　和光市 広沢
来館手段 *
こちらのイベント情報をどうやって知りましたか？ *
複数選択可能です
Required
参加しようと思った理由を教えてください *
気になる習い事や当施設で開講して欲しい習い事はありますか？ *
※複数選択可能です
Required
より過ごしやすい施設にするために、市民プール・児童センターへの要望やご希望がありましたら教えてください
（回答は任意）
参加に際し以下のご確認をお願いします。

①火や刃物を扱いますので、講師の指示には従ってください

②ご自身およびお子様の安全管理等は保護者様の責任のもとお願いいたします

③天候等の理由により、開催中止または変更となる場合があります

④参加費のお支払いは、当日 開始前に児童センター受付（館内）にて承ります

⑤原則 保護者1＋お子様1名での参加となります

⑥参加当日に、感染症を含む健康上の問題がある場合は、ご参加いただけません

⑦記録・報告用にスタッフにて撮影をさえていただきますので、ご了承をお願いします

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※不都合や不具合がある場合は、ご予約前にお電話にてご相談ください
9時30分（午前中）の枠は、受付数が残りわずかになっております。タッチの差で満員になってしまう場合など、必要に応じてこちらからお電話にてご案内をさせていただきます。
また、14時（午後）の枠にてキャンセル待ちでの受付の場合には、空きが出たタイミングでご連絡をいたします。

繋がりやすいお電話番号の記載をお願いいたします。
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入力ありがとうございました。フォーム入力が完了したかたは全員ご参加いただけます。（こちらからの返信はございません）

※キャンセル待ちにて受付の場合は、「参加可能になり次第、ご連絡いたします」
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