Анкета и Согласие для участия в семинаре
Дорогие участники семинаров Майи Мандала, мы хотим еще раз напомнить вам о том, что передаваемые практики ведут нас к изначальному состоянию сознания, в процессе которых происходит глубинная трансформация потоков энергии на всех уровнях: на уровне тела, эмоций и ума.
Просим вас быть очень бережными и внимательными к себе, когда вы практикуете, соединяясь с качеством присутствия, осознанности и ответственности за то, что вы делаете.
Прежде всего, большая просьба поставить в известность Майю, а также сертифицированных ведущих танца «Мандала» об имеющихся у вас заболеваниях, которые могут ограничить вхождение в практику, а именно: все заболевания психики, недавние (менее 1 года) операции, сердечно-сосудистые заболевания, травмы позвоночника, переломы костей таза и нижних конечностей, черепно-мозговые травмы. Особое предостережение для тех, кто имеет онкологические заболевания, так как в момент практики происходит процесс пробуждения энергии, в этот момент все напряжения и заболевания активизируются, и это ваш личный глубокий процесс, за который вы несете полную ответственность.

Участвуя в семинарах, групповых или индивидуальных занятиях, вы берете на себя ответственность за свое состояние на всех уровнях (тела, эмоций, ума) до после и вовремя практики.

Майя, а также ведущие и организаторы семинаров оставляют за собой право не допустить на семинар участника или удалить с уже идущей практики.

Для того, чтобы мы могли зарегистрировать Вас на семинар и в базе данных, заполните, пожалуйста,
АНКЕТУ и ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Фамилия Имя Отчество *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон *
Хотели бы Вы получать рассылку? *
Контактный телефон, ФИО и мейл вашего родственника или иного близкого человека, с которым можно связаться, в случае возникновения с Вами нестандартных ситуаций: *
Город проживания *
Вид Вашей деятельности
Есть ли у Вас медицинская страховка (полис ОМС) на время прохождения семинара, действительную для данного региона, страны, города? (в случае выездного семинара) *
Откуда Вы узнали о семинаре/мастер-классе?
Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов:
1. Были ли случаи психических заболеваний в Вашем роду?  Если да, то по материнской или отцовской линии и какие? *
2. Имеете ли вы травмы позвоночника? *
3. Проводились ли хирургические вмешательства за последний год? *
4. Какие практики и у каких мастеров Вы проходили? *
5. Практикуете ли самостоятельно? Насколько регулярно и какие практики? *
6. Наблюдались ли Вы когда-нибудь у психиатра или психотерапевта, проходя медикаментозную терапии? Если да, то какая причина обращения? *
7. Какой последний пройденный Вами семинар (ретрит) и когда? *
8. Чем Вас заинтересовали практики с Майей? *
9. Наблюдали ли Вы у себя расстройство сна? (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, ранние просыпания на фоне беспричинной тревоги) *
10. Принимали ли Вы когда-нибудь какой-либо препарат из списка: *
Required
11.   Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства? Какие? *
12.  Сколько приблизительно часов в сутки Вы отводите на сон? *
13.   Был ли опыт работы с растениями-учителями, галлюциногенными препаратами? Какими? *
14.   Беспокоят ли Вас резкие перемены настроения? *
15.   Чувствуете ли Вы, что в вашей жизни есть смысл?  Какие ваши 3 главные страсти (увлечения, интересы в вашей жизни)? *
16.   Возникали ли у Вас мысли о том, чтобы прекратить свою жизнь? *
17.   Бывает ли у Вас чувство, что какие-то поступки Вы делаете против своей  воли, как будто Вас подтолкнули изнутри? *
18. Возникают ли у Вас иногда приступы беспричинного страха, плохие предчувствия? *
19.   Были ли у Вас случаи, что на Вас воздействовали энергетически с целью причинения Вам вреда. *
20.   Есть ли что-то чего Вы боитесь? Какой самый большой страх? *
21.   Был ли ранее опыт обучения каким-либо танцам? Каким? *
22.   Что для Вас понятие «баланс» в вашей жизни? *
23.   Часто ли у Вас возникают конфликтные ситуации? *
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на участие в семинаре, ведущая Майя Мандала (Курицина Майя Германовна):       Подписанием настоящего Информированного согласия на участие в семинаре (далее Мероприятии) Я, (ФИО) ________________ добровольно даю свое согласие на участие в Мероприятии.1. Принимая решение участвовать в Мероприятии: 1.1. Подтверждаю, что мой возраст не менее 18 лет. 1.2. Подтверждаю, что у меня отсутствуют психиатрические и физические ограничения: заболевания, которые могут создать риск для меня и/или других людей, участвующих в Мероприятии. В случае моего участия в Мероприятии целиком несу ответственность за последствия травм, которые были в прошлом. 1.3. Подтверждаю, что у меня отсутствуют серьезные травмы и операции за последние 6 месяцев, острые воспалительные заболевания, я не страдаю высоким артериальным внутричерепным давлением, не болею эпилепсией, если я беременна, я поставила об этом в известность организаторов и ведущую семинара (для женщин). В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, при утаивании и/или искажении мною данной информации. 1.4. Подтверждаю, что мною получена консультация лечащего врача о возможных рисках, связанных с осложнениями, возникновение которых возможно в случае моего участия в Мероприятии, заболеваний, в том числе хронических. Я подтверждаю, что имел(-а) возможность обсудить с лечащим врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с возможными рисками осложнений, возникновение которых возможно в случае моего участия в Мероприятии, моих заболеваний, в том числе хронических. В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, пpи утаивании и/или искажении мною полученной от лечащего врача информации. 1.5. Осознаю важность работы с психологическими состояниями, в том числе в измененном состоянии сознания, свидетельствую о своем психическом здоровье и, в случае моего участия Мероприятии, беру на себя ответственность за свое состояние и поведение.1.6. Подтверждаю, что все физические упражнения Мероприятия выполняются мной на основе добровольного согласия. В любой момент я могу отказаться от выполнения упражнений или покинуть семинар без возвращения или с частичным возвращением оплаченных денежных средств (на усмотрение организаторов и ведущей). 1.7. Осознаю, что все техники и упражнения на Мероприятии я выполняю добровольно и осознанно с полной ответственностью за состояние своего здоровья и свои действия.  1.8 Как участник я не буду требовать от организаторов, ведущей или других участников мероприятия денежной компенсации, а также преследовать в судебном порядке за ухудшение моего физического или психологического состояния (о возможности которых я был предупрежден), а также потерю или повреждения моего имущества. Мною сообщены правдивые сведения, указанные в разделе 1 Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии.  2. Я ОБЯЗУЮСЬ: 2.1. Выполнять рекомендации ведущей семинара и ее помощников.  2.2. Не принимать алкоголь, наркотики и/или другие стимулирующие вещества накануне, во время мероприятия и в течение суток после Мероприятия.  2.3. Поддерживать мирную и дружелюбную обстановку со всеми участниками и другими посетителями здания, где проводится Мероприятие, в зале, раздевалках и других помещениях. Уважительно относиться ко всем участникам Мероприятия. 2.4. Не применять физические действия насильственного характера по отношению ко всем участникам Мероприятия, все конфликтные ситуации разрешать путем переговоров через организаторов и ведущую Мероприятия. Не причинять вред здоровью окружающих. Бережно относиться к оборудованию и имуществу в помещениях, где проводится мероприятие, и соблюдать чистоту. 2.5. Соблюдать конфиденциальность и не разглашать информацию, касающуюся других участников, которая была получена во время Мероприятия. Этот пункт является бессрочным. *
Я проинформирован(-а) о том, что за нарушение принятых на себя обязательств я могу быть отстранен(-а) от участия в Мероприятии без возврата стоимости участия в Мероприятии.  Я предупрежден(-а), что самостоятельная аудиозапись, фото- и видеосьемка, а также трансляция во время Мероприятия без разрешения ведущей запрещена.  В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах, характере Мероприятия, эффектах, в том числе, связанных с возможным переживанием негативных эмоций, рисках непреднамеренного причинения дискомфорта как физического, так и психоэмоционального, а также о том, что предстоит мне делать во время проведения Мероприятия. Мне разъяснено, и я принимаю условие о том, что ведущая оставляет за собой право отказать в участии в Мероприятии любому участнику с полным и/или частичным возвратом/ или без возврата оплаченных средств (на усмотрение организаторов и ведущей) без объяснения причин на любом этапе Мероприятия. Я удостоверяю, что ознакомлен(-а) и согласен(-а) со всеми пунктами настоящего Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии, содержание которого мне разъяснено и удовлетворяет меня, оно мне полностью понятно. Я даю свое согласие на обработку предоставленных мною персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. *
MM
/
DD
/
YYYY
ФОТО
Вышлите, пожалуйста, на мейл организатора Ваше фото, где достаточно хорошо видно лицо, без солнцезащитных очков, шляпы и без других людей в кадре.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms