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靜觀課程課前問卷
請於參加靜觀課程前填寫此表格，讓課程導師可以更好支持你學習。填寫內容保密，只有導師可以查閱此表格內容，並且於課程結束後銷毀。
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姓名（英文；課程出席證書將使用此姓名）：
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性别
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男
女
Other:
職業
*
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年齡
*
18-29
30-39
40-59
Other:
教育程度
*
小學
中學
大專/大學或以上
從何處得知此活動
*
躬行靜觀網頁
躬行靜觀Facebook/Instagram
電郵
Other:
曾否患有任何長期病患？請註明：
*
Your answer
曾否長期服用任何藥物? 請註明：
*
Your answer
在過去半年內, 你曾否出現一些重大的生活壓力事件? 如有, 請稍加說明:
*
Your answer
是否有自殺傾向
*
是
否
您對靜觀的認識(若已完成mbct或mbsr，請標明修畢年份和導師)
*
Your answer
你希望從本課程中獲得的三個益處：
*
Your answer
我會盡量出席所有課堂（若否，請說明不能出席的日期）
*
是
否
Other:
我會盡我所能於課程期間每週六天或最少四天, 每天四十分鐘在家中修習，以從課程中獲得益處。
*
同意
不同意
緊急聯絡人及電話號碼
*
Your answer
免責聲明 （若同意，請在方格內打剔）
*
本人明白是次活動並非作治療用途，如有特殊精神狀況，不適合參加本次活動。如有疑問請向導師查詢（電郵：
tangsc102@gmail.com
）。
參加者須為個人身體及財物安全負責，如有任何損傷，躬行靜觀工作室及導師恕不負責。 所有收集的個人資料，僅供本工作室內部使用。躬行靜觀工作室保留更改條款之權利。
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