生活習慣問診票
むし歯、歯周病は生活習慣病です。今後の治療に活かすために、下記のご質問にお答えください。
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お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
半角数字でスラッシュ（/）を入れてご入力ください（例:2020/01/01）
年齢 *
いつ歯磨きをしていますか *
Required
現在使用している歯の清掃器具はどれですか *
Required
その他にご使用中の物があればご記入ください
歯磨き粉は使用していますか *
Required
具体的な商品名がわかる方はその他にご記入ください。
洗口剤は使用していますか *
Required
具体的な商品名がわかる方はご記入ください
今まで歯周病治療をうけたことがありますか *
Required
ある場合はどのくらい前かご記入ください
就寝時間は何時ごろですか *
食事の時間について
大体の時間をご入力ください
朝食の時間
例：7時
昼食の時間について
例：13時
夕食の時間について
例：18時
午前中の間食の時間
例：10時と11時
昼の間食の時間
例：15時と16時
夜の完食の時間
例：21時と22時
以下のものでよく召し上がるものを選択してください
何をよく飲みますか *
Required
同居している方はいらっしゃいますか *
Required
現在お勤めされていますか *
日常生活把握のためご協力お願いいたします
どのような職種ですか
日常生活把握のためご協力お願いいたします
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夜勤はありますか
日常生活把握のためご協力お願いいたします
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喫煙はしていますか *
喫煙している方、以前喫煙されていた方
一日の喫煙本数と、何歳から喫煙しているかお答えください
その他気になることやご要望がございましたらご記入ください。
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